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临床药学实验室服务内容与实践 １治疗药物浓度监测 我院药剂科临床药学室治疗药物浓度监测实验室，可常规开展免疫抑制药、地高辛、甲氨蝶呤等药物的血药浓度监测，过去仅仅向临床报告检测数据，由医生自己完成用药合理性分析，进行药物剂量的调整，药师没有对数据进行专业分析，报告单未真正体现临床药师的专业服务，自从临床药师进入临床以后，以药物个体化治疗为目的，以临床药师为主体，我院临床药师针对不同的检测药物探索性地开展了新的工作模式。 １．１免疫抑制药患者手册 设计了《治疗药物监测（ＴＤＭ）移植患者手册》，便于患者随身携带，帮助医生、药师及患者本人对用药过程进行用药监护，包括以下内容。１．１．１首页患者基本信息、诊断、移植手术名称、移植时间、随访医生、随访药师、联系电话等。１．１．２正文设计成表格的形式，按门诊日期或住院日期记录，记录内容包括体质量、血压、心率、２４ｈ尿量、体温、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、药物浓度；使用药物表格包括药物剂量、服药时间、正在服用的其他药物等。１．１．３末页将患者的用药剂量变化、药物浓度监测结果变化按照月份做成坐标图的模式，横坐标是时间（月），纵坐标是药物的剂量（ｍｇ?ｄ－１），由临床药师教育或帮助患者绘制变化曲线，便于观察患者用药剂量及监测结果的变化。１．１．４附页包括免疫抑制剂浓度参考范围及免疫抑制剂使用中的注意事项等内容。１．１．５应用实例某２９岁女性患者，因慢性粒细胞白血病，在我院行骨髓移植术后１年，平日按５０ｍｇ?ｄ－１口服环孢素胶囊，血药浓度长期维持在１５０～２５０ｎｇ?ｍＬ－１，近日连续两次在我院查环孢素浓度超过４００ｎｇ?ｍＬ－１，药师查看该患者随身携带的《治疗药物监测（ＴＤＭ）移植患者手册》，发现患者近期在当地医院因肺炎、肺部真菌感染，使用了伊曲康唑，因伊曲康唑可通过抑制Ｐ－糖蛋白和肝脏Ｐ４５０ＣＹＰ３Ａ４酶的活性，从而影响环孢素的首过效应及代谢，提高其口服生物利用度并降低其清除率，故Ｏｌｋｋｏｌａ等［１］认为，合用伊曲康唑时环孢素的剂量应减少５０％，于是建议医生将环孢素日剂量减半，３ｄ后，环孢素血药浓度降至２００ｎｇ?ｍＬ－１，重新进入正常浓度范围。并且该药物调整、血药浓度波动过程被记录在手册中作为今后用药参考。 １．２地高辛 根据此类患者的病情特点，设计了地高辛血药浓度监测申请表、地高辛血药浓度分析报告，便于临床药师采集所有影响地高辛使用的患者信息，在分析报告中帮助医生判断地高辛中毒或剂量不足，并给出用药建议。１．２．１申请表内容患者姓名、性别、年龄、身高、体质量等基本信息；现病史、诊断、并发症、心电图改变、送检目的（怀疑中毒、疗效不佳等）、合并用药及用法用量（包括可增加药物浓度的药物如胺碘酮等，可降低药物浓度的药物如对氨水杨酸等）、所有易导致地高辛中毒的危险因素（高龄、女性、低体质量、肝肾功能减退等），另外包括服用地高辛起始时间、剂量、采血时间、申请人等。１．２．２分析报告包括五部分内容患者基本信息、地高辛正常值范围、检测结果、临床药师分析报告、临床药师用药建议；其中，临床药师分析报告包括４个方面内容：（１）判断血药浓度是否在正常值范围；（２）分析患者存在哪些疑似洋地黄中毒的临床表现；（３）分析该患者存在的致洋地黄中毒的危险因素；（４）分析该患者合并用药的影响；（５）给出综合分析判断结论。临床药师用药建议部分包括：对停药、维持还是增加用药的建议；对用药具体剂量的建议；对用药监护的建议（包括临床观察指标、复查血药浓度建议等）。１．２．３临床实例４９岁女性患者，因活动后气促乏力１４年，浮肿少尿２ｄ入院，诊断为风湿性心脏病联合瓣膜病、性功能Ⅳ级、房颤，同时合并有慢性肾功能不全、下肢深静脉血栓形成，长期服用地高辛０．１２５ｍｇ?ｄ－１。心电图示新发室早二联律，ＳＴ－Ｔ段改变，用药后合并有乏力、食欲减退，查地高辛浓度１．８６ｎｇ?ｍＬ－１。临床药师分析报告认为：（１）地高辛浓度为正常高值；（２）有新发室早二联律，ＳＴ－Ｔ段改变，用药后合并有乏力、食欲减退等症状符合洋地黄中毒的临床表现；（３）患者尚存在：女性、低体质量、肾功能不全等中毒危险因素；（４）因上述临床表现均为服药后新发症状，且无其他疾病可以解释以上新发症状，同时患者存在多项危险因素，故提示为洋地黄中毒可能。建议暂停地高辛，继续观察临床表现，３ｄ后复查血药浓度，根据检测结果重新评估地高辛使用剂量。３ｄ后，患者地高辛浓度为０．８ｎｇ?ｍＬ－１，以上洋地黄中毒症状均有改善。 １．３甲氨蝶呤 在我院主要对小儿血液病患者化疗后在不同时间点进行甲氨蝶呤浓度检测，以帮助医生计算每间隔６ｈ使用四氢叶酸钙解毒的剂量，虽然针对该药的分析报告相对简单，但因为多数患者需要每