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* 意识障碍的一种形式 意识和注意损害(从混浊到昏迷;注意的指向、集中和持续注意的能力均降低),认知功能的全面紊乱 知觉歪曲、错觉、幻觉——多为幻视 抽象思维和理解能力损害,可有短暂的妄想 言语不连贯 即刻回忆和近记忆受损,远记忆相对完好 时间定向障碍,严重者地点和人物定向障碍 * 年龄增加与痴呆的发生率增加相关,而痴呆是谵妄的独立危险因素。 谵妄的识别和处理 * 谵妄(delirium) 定义 危险因素 临床表现 识别 处理 * 定义 一种中等程度或严重的意识混浊,且至少下述四者之一表现明显 错觉或幻觉等知觉障碍 言语不连贯 精神运动性不安、行为瓦解,动作是习惯性的或无目标导向的 短暂而片断的妄想 * 危险因素 高发生率和低识别率(10-80%;17%) “ICU精神障碍” 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍,在25%的患者中是即将死亡的标记”(Folstein et al 991 p169) 住院时间更长; 未来的认知功能的下降;应用更多的医疗资源;术后合并症多 * 发生率 人群 发生率(%) 住院的躯体疾病患者 10-30 住院的老年患者 10-40 肿瘤患者 25 AIDS患者 30-40 术后患者 10-51 临终患者 80 共患大脑结构性疾病患者 81 * 高风险人群 老年(通常有痴呆和躯体共病) 儿童 CNS障碍(如中风、帕金森病、HIV感染) 术后(心脏术后、移植术后、髋关节术后) 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平:营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 * 临床特点 前驱症状 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍 儿童:退行性行为 * 临床特点 弥散的认知损害 定向障碍:医护人员;近亲属;自身;地点定向障碍-常见 注意缺陷:涣散、转移困难 记忆损害:即刻、短时记忆受损明显 视空间障碍:画钟表测试 * 临床特点 错觉或幻觉 思维和语言障碍:接触性离题、病理性赘述、联想松弛 情感的不稳定性:焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 睡眠—觉醒周期紊乱 精神运动障碍:高活动性、低活动性、混合性 * 临床特点 体格检查:无特异性的体征 脑电图: 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波(β波)出现在震颤谵妄 与正常的脑电比较:可以均在α波频率范围内,但频率下降如从13Hz降到9Hz * 病程特点 突然/急性起病 波动性 几天-2月,典型10-12天, 不超过6 个月 * 诊断 金标准:临床诊断(ICD-10/DSM-IV) EEG是最有价值的实验室诊断 * 评估工具 The Delirium Rating Scale(DRS)(界分10分;敏感性94%,特异性82%) Confusion Assessment Method (CAM) The Mini-Mental State Examination (MMSE) * 识别方法 躯体状况 病史 躯体和神经系统检查 术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾 治疗记录 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性 * 精神状态 晤谈 认知功能测试(如画钟表、trail parts A B) * 病因识别 常多种病因并存,尤其是重症患者或老年患者 56%有一种(可能的)病因,44%有平均2.8个病因 * 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应考虑 血生化(电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平 ) 性疾病相关的检查 全血细胞计数 血清药物浓度检测(如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A) 病因识别 * 血气和血氧饱和度测试 尿培养 尿药物检测 心电图 胸部放射线 * 其他实验室检查——根据临床情况选择 脑电图 腰椎穿刺 CT 或MRI 其他化学检查(如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平) 抗核抗体试验、HIV病毒检测 病因识别 * 可能的病因识别 I WATCH DEATH Infection :脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal :酒精、巴比妥、镇静—催眠药 Acute metabolic :酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 * 可能的病因识别 Trauma :闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重
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