外科学课件：第二十六章 胃十二指肠潰疡的外科治疗.pptVIP

手术方式 进展期胃癌：D2胃癌根治术 根治性远端胃大部切除术：切除胃3/4-4/5，清扫一、二站淋巴结，小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；毕Ⅱ式或Ⅰ式 （L区） 根治性近端胃大部切除术：胃食管吻合 （U区） 根治性全胃切除术：食管空肠Roux-en-y (M区、 U区) 网膜囊切除 重建消化道-根治性近端胃大部切除术 重建消化道-根治性全胃切除术 手术术式与清扫程度 （3版指南） 远端胃切除 近端胃切除 全胃切除 D1 1、3、4sb、4d 1、2、3、4sa 1~7 5、6、7 4sb、7 D2 D1 + D1 + D1 + 8a、9、11p、12a 8a、9、10、11 8a、9、 10、11、12a 手术治疗 扩大胃癌根治术：胰体、尾及脾的根治性的胃大部切除术或全胃切除术，有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术 二、姑息性手术 姑息性胃切除术，原发病灶未能切除，为 减轻梗阻、出血、穿孔等并发症采用的各种手术。如胃空肠吻合术、穿孔修补术、空肠造口术。 化疗 早期胃癌原则上可不化疗，但如病理分化差、癌灶面积＞5cm2、淋巴结有转移、多发癌灶、年龄＜40岁应化疗。 进展期胃癌均需化疗 途经： 全身化疗（口服、静脉用药） 腹腔灌注化疗； 动脉介入化疗 常用药物：氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素，叶酸钙，喃氟啶，顺铂等。紫杉醇、希罗达、奥沙利铂、伊立替康。 如FAM （氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素）、MF（丝裂霉素、氟尿嘧啶） 、ELP（叶酸钙、氟尿嘧啶、依托泊苷）方案。Folfox 其他治疗 放疗、热灌注治疗、免疫治疗、中医中药治疗 靶向治疗： 曲妥珠单抗（抗KER-2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体） 预后 与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为、治疗措施有关。 进展----腹腔镜辅助胃癌根治术 进展----腹腔镜辅助胃癌根治术 进展----腹腔镜辅助胃癌根治术 进展----腹腔镜辅助胃癌根治术 进展----腹腔镜辅助胃癌根治术 视频 * * * * * * * * * * * * * * * 病 理 按部位分：胃癌好发于幽门区，约50%~60%，其次是贲门。 分类 按大体形态将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。 （1）早期胃癌：是指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴转移和癌灶面积大小。10mm以下——小胃癌；5mm以下——微小胃癌 （2）进展期胃癌：指癌灶浸润超过黏膜下层至肌层及以下者。 分类 早期胃癌：侵及粘膜或粘膜下层者， 不论病灶大小， 有无淋巴结转移均为早期胃癌 早期胃癌 Ⅰ型（隆起型）：癌块突出约5mm以上。　　　　　　　 Ⅱ型（浅表型）：平坦，癌块微隆与低陷在5mm以内。 　　 Ⅱa型：浅表隆起型 　　 Ⅱb型：浅表平坦型 　　 Ⅱc型：浅表陥凹型 Ⅲ型（陥凹型）： 深度超过5mm。 　　　 混合型： Ⅱa+ Ⅱc 早期胃癌 Bormann 1型：肿块型，病变突入胃腔的菜花状肿块， 边界清楚； Bormann 2型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡； Bormann 3型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡， 癌组织向周围浸润； Bormann 4型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润 生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈革囊状， 称皮革胃，恶性程度最高，发生转移早。 进展期胃癌 Borrmann 分类(1923) 进展期胃癌分类 Borrmann1 Borrmann4 Borrmann3 Borrmann2 按组织学分型 胃癌绝大多数为腺癌（肠型和弥漫型）、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 转移途径 淋巴转移是胃癌最主要的转移方式，可通过胸导管转移左锁骨上淋巴结。 腹腔种植 血行转移 淋巴转移 2 3 4 直接浸润 1 胃 癌 的 浸 润 与 转 移 直接浸润——相邻器官 粘膜层 癌细胞 粘膜下层 贲门癌 胃窦癌