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肝硬化病人的护理 外一科 马丽 课程目标 ? 了解：肝硬化的病因、发病机制及治疗要点； ? 熟悉：肝硬化的概念及临床表现； ? 掌握：①能应用护理程序为肝硬化病人提供整体护理； ②能提出促进肝硬化病人康复和预防疾病复发的主 要护理措施。 肝脏的基本知识 ? 肝脏部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝脏成不规 则的楔形，两面（上、下）四缘（前、后、左、右）肝隔面有矢状位 的廉状韧带分肝左、右叶，还包括方叶、尾状叶。 肝脏的生理 1. 分泌胆汁： 每日分泌（ 600~1000ml ） → 胆管 → 十二指肠 → 脂肪消 化，促进脂溶性维生素 A 、维生素 D 、维生素 E 、维生素 K 吸收 2. 代谢功能：①食物 → 肠道吸收 → 门静脉 → 肝代谢蛋白质代 谢。 ②胆红素的生物转化 3. 解毒作用：激素灭活作用 4. 吞噬和免疫功能：生成免疫球蛋白 → 保护机体 5. 其他：维生素代谢、脂肪代谢 代谢功能①肝细胞受损 → 合成蛋白质 ↓→ 低蛋白血症 → 水肿 ②肝细胞受损 → 凝血因子 ↓ → 凝血功能障碍 → 出血 ③肝细胞受损 → 脱氨、转氨作用 ↓→ 血氨 ↑→ 干扰脑 细胞功能 → 干性脑病 解毒作用：①肝细胞受损 → 雌激素灭活 ↓→ 蜘蛛痣、肝掌 、 男性乳房发育 ； ②肝细胞受损 → 抗利尿激素、醛固酮灭活作用 ↓ → 钠水潴留 → 水肿、腹水 肝硬化的概念 肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 一 ( 多 ) 种病因 肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成 （组织学改变） 肝功能损害、门脉压增高 为主要症状的 （临床表现） 慢性肝病 肝硬化病因： ? ? ? ? ? ? ? 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍 肝硬化的临床表现 （一）代偿期 ----- 症状轻，缺乏特异性 症状：早期以 乏力、食欲不振特为突出 ，伴有恶心，呕 吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。 体征： 肝、脾轻度肿大 肝硬化的临床表现 （二）失代偿期 ----- 症状明显 主要表现为 肝功能减退 和 门静脉高压 所致的全身多系统症状和体征 1. 肝功能减退临床表现： 全身症状：乏力、消瘦、 肝性面容 、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。 消化道症状： 食欲不振 、恶心、呕吐、 黄疸 。 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、 皮肤紫癜 、胃肠道出血 内分泌紊乱： 蜘蛛痣 、 肝掌 、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮 肿。 肝硬化的临床表现 2. 门静脉高压症的临床表现： 脾大 ：一般为中度肿大。伴有脾功能亢进者表现为 周围血象全血细 胞减少 。 侧支循环的建立和开放 ：①食管下段和胃底静脉曲张（破裂发生 上消化道大出血 → 死亡） ② 腹 壁静脉曲张（以脐为中心，上下延生） ③痔静脉扩张（破裂可 引起便血 ）。 腹水 ： 是肝硬化失代偿期最突出临床表现 。腹水形成与门静脉高压、 低蛋白血症、淋巴液生成过多、抗利尿激素和继发性醛固酮增多； 大量腹水时，腹部彭隆、呼吸困难，脐疝形成。查体 : 移动性浊音 阳性 3. 肝触诊 肝脏晚期缩小 ，质地坚硬，表面呈结节状，一般无压痛 脐疝 脾大 肝硬化的临床表现 4. 并发症表现： （ 1 ） 上消化道出血 ：最为 常见， 呕血、黑便 （ 2 ） 肝性脑病 ：是晚期最 严重的并发症 和 导致死亡的重要原因 （ 3 ）感染：支气管炎、肺炎 （ 4 ）原发性肝癌 （ 5 ）肝肾综合症：又称肾衰 （ 6 ）电解质和酸解平衡紊乱：代谢性碱中毒，低钾、低钠、低氯血症 （ 7 ）肝肺综合征：严重的肝病、肺血管扩张、低氧血症的三联征 辅助检查 ? 血常规 脾亢者红细胞、白细胞、血小板 ↓ ? 尿常规 失代偿期可出现蛋白、管型、尿胆原 ↑ ，尿胆红素 （＋） ? 肝功能检查 失代偿期转氨酶常轻、中度 ↑ ，血清清蛋白 ↓ ， 球蛋白 ↑ ，清 / 球比例 ↓ 或倒置。凝血酶原时间不同程度延 长。 ? 腹水检查 呈漏出液，若腹水呈血性应考虑癌变可能 处理要点 1. 腹水治疗 ①限制水、钠的摄入②应用利尿剂 ③放腹水加输注白蛋白④提高血浆胶体渗透压 ⑤腹水浓缩回输⑥减少腹水生成和增加其去路 2. 手术治疗 各种分流、断流术和脾切除术。 3. 并发症的处理 应早期、足量和联合应用抗 菌药物 病史介绍 姓名：孙立银 性别：男 年龄： 55 岁 入院时间： 2016-3-6 主诉 : 乙肝 20 余年伴腹胀、下肢水肿 6 天 现病史：患者自述于 20 余年前发现乙型病毒性肝炎感染，未正规治疗， 近 6 天患者出现腹胀、腹泻，伴下肢水肿；在门诊行腹部 B 超检查提示： 肝硬化，胆囊结石、脾大、胸腔积液，为进一步治疗，门诊以“肝硬 化并腹水，脾功能亢进