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. 32 EMR 手术过程 . 33 EMR 的不足之处 受内镜下可切除组织大小的限制（ 2cm ） 如肿瘤大小超过 2cm ，需选择分块切除 切口边缘的电凝使得术后病理分析困难 分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残 留 . 34 内镜粘膜下剥离术 (ESD) （ 1 ）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它 内镜检查方法 , 确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜 下层， ESD 切除肿瘤可 以达到外科手术同样的治疗效果。 （ 2 ）巨大平坦息肉：超过 2 厘米的息肉尤其是平坦息肉，推 荐 ESD 治疗， 一次、完整的切除病变。 （ 3 ）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等， 如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过 ESD 可以完 整剥离病变； 如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD 剥离病变的同时往往 伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经 验的医生可尝试运用。 . 35 ESD 技术 1 2 范围标志 局部注射 粘膜切开 周边离病灶 5mm 甘油果糖 + 亚甲蓝 + 肾上腺素 3 4 5 6 粘膜下层剥离 剥离后处理 切除标本处理 . 电凝、钛铗 是否将标志全切干净 36 . 37 内镜下息肉治疗术后的并发症 内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜 医师 检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此 行内 镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜 诊断 操作经验。各种并发症的发生以出血最为多 . 38 见， 内镜下息肉治疗术后的并发症 出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血。 出血可为轻度、中度或大出血。 ? 轻度出血：仅见创面轻度渗血或缓慢溢出， 可自行停止。 ? 中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕 血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜 血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及 内镜治疗可止血。 ? 大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效， . 39 内镜下息肉治疗术后的并发症 穿孔 常由于电流强度过大，通电时间过长， 视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当， 即强行切除息肉或因圈套器破损，机械 损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、 胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。 . 40 内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外 内镜下息肉治疗术后的并发症 灼伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不 当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉 较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正 常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃 疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应 予以重视。 . 41 内镜下息肉治疗术后的并发症 溃疡 息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形 成的溃疡 多数在 2~4 周内愈合 其他 高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧 膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血 性改变，此可能为高频电流影响膈神经 . 以及局部高温传至心脏所致，所以贲门 42 术后处理 1. 术后注意饮食， 食管、胃息肉术后应禁食水 48-72 小时， 1 周内忌粗糙饮 食。摘除结肠息肉者，术后禁食 48 小时， 1 周内进软而少 渣 饮 食 ； 2. 术 后 避 免 过 度 体 力 活 动 1--2 周 。 3. 术后用药： 上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药 2 周（抑酸 + 粘膜保 护剂），下消化道摘除结肠息肉者， 2 周内保持大便通 畅， 避免大便干结和增加腹压因素，可服用缓泻剂、粘膜保 护剂及抗生素。 . 43 胃肠息肉如何行术后追踪？ 鉴于患者胃肠息肉易与复发，息肉术后应 密切随访。一般认为，单个腺瘤切除， 术后第一年随访一次，如检查阴性者则 每 3 年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大 于 20mm 伴有不典型增生，则 3 ～ 6 个月 一次，阴性则为 1 年一次，连续两次阴性 者则改为 3 年一次，随访时间不少于 15 年。 . 44 胃肠息肉如何预防？ 1 、由于对胃肠息肉生长原因目前尚不明确，多与胃肠 道慢性炎症、便秘、机械刺激及进食肉食习惯有关。 为此，饮食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉类、海 鲜，保持良好的排便习惯，少吃辛辣食物，不长期 饮酒，均有助于防止胃肠息肉的发生。因为胃肠息 肉多数没有临床症状，大多在内镜检查中偶然发现。 所以，年长者、有家族病史者、以及既往有胃肠息 肉病史的患者除遵循以上原则外，需定期进行胃肠 镜检查。 . 45 胃肠息肉如何预防？ 2 、息肉的化学预防：腺瘤性息肉属于癌前 病变，可采用化学方法预防。非甾体类 抗炎药物可预防癌变的发生，其作用机 制可能是通过抑制环氧和酶介导的前列 腺素合成与抑制致癌基因激活而发挥作 用的。目前可用于临床的制剂主要有塞 来昔布等。 . 46 胃肠息肉如何预防？ 3 、预防肠息肉的食疗方法，就是常吃碱性食物以防止酸 性废物的累积，因为酸化的体液环境，是正常细胞突 变的