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医保基金使用管理自查报告 医保基金使用管理自查报告 PAGE / NUMPAGES 医保基金使用管理自查报告 医保基金使用管理自查报告 医保基金使用管理自查报告 为落实我县 X 政办字 20XX】第 XX 号文件精神，《 XX 县医疗保险定点医疗机构医保基秋风险全面检查专项行动实行方案》的有关要求，我院立刻组织有关人员严格依据我县医疗保险的政策规定和要 求，对医保基金使用状况工作进行了自查自纠，仔细排查，踊跃整顿，现将自查状况报告以下： 一、提升思想认识，严肃规范管理 为增强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，有关科室负责人 为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确 保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员仔细学 习有 关文件，针对本院工作实质，查找差距，踊跃整顿。增强自律 管理、自我管理。 严格依据我院与医保中心签订的《 XX 县城乡居民基本医 疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求履行，合理、合法、 规范地进行医疗服务，果断根绝故弄玄虚歹意套取医保基金违 规现象的发生，保证医保基金的安全运转。 二、严格落实医保存理制度，优化医保服务管理 为保证 各项制度落实到位，成立健全了各项医保存理制度，联合科室 第 1 页 共 4 页 工作实质，突出要点集中精力抓好上司安排的各项医疗保险工作目标任务。拟订了对于进一步增强医疗保险工作管理的规定和赏罚举措，同 时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档有关医保存理资料。医护人员仔细及时达成各种文书、及时将真切医保信息上传医保部门。 展开优良服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格履行基本医疗保险用药管理规定，全部药品、诊断项目和医疗服务设备收费推行明码标价，并供给花费明细清单，果断杜 绝以药换药、以物代药等违纪行为的发生 ; 对就诊人员进行身份考证，果断根绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格履行 基本医疗保险用药管理和诊断项目管理规定，严格履行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必要使用的目录外药品、诊断项目预先都证 求参保人员赞同并署名存档。 三、成立长效控费体制，达成各项控费指标 我院医保办 联合医、药、护一线医务人员以及有关科室 , 推行综合性控制举措进行合理控制医疗花费。严格要求医务人员在诊断过程中 应严格恪守各项诊断惯例，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过分检查。严格掌握参保人的住院标准、出院标准，禁止将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实行治疗的病人收入住院。 第 2 页 共 4 页 充足利用医院信息系统，及时监测全院医保病人花费、自费比率及超定额花费等指标，及时查问在院医保病人的医疗花费状况，查阅在院医保病人的花费明细，发现问题及时与科主任和主管医生交流，并赐予正确的指导。 增强控制不合理用药状况，控制药费增加。药事管理小组 经过药品处方的统计信息随时认识医生开药状况，有针对性地 采纳举措，增强对 “大处方 ”的查处 , 成立处方评论制度 和药品使用排名公示制度，并增强医保病人门诊和出院带药的 管理，严格履行卫生行政部门的限量管理规定。 我院明确规定医务人员一定依据患者病情实质需要实行检查，凡是花费较低的检查可以明确诊断的，不得再进行同一性质的其余检查项目 ; 不是病情需要，同一检查项目不得重复实行。 增强了对医务人员的 “三基 ”训练和查核，调整、充分 了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格依据 医疗原则和诊断惯例，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各 医疗环节的看管力度，有效地规范了医疗行为。 四、存在的问题 1 、因为我院外科今年第一季度展开手术 治疗的患者较同期多，故耗材花费和大型仪器检查占比略有所 增加，此中耗材花费 万元同比昨年增加 12.92%; 百元耗 第 3 页 共 4 页 材比 3.55% 同比 昨年增加 0.71%; 大型仪器检查占比 4.33% 同 比昨年增加 0.37% 。 2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医 保的学习不透辟，医疗保险政策认识不足，对疾病诊断不规 范。 五、整顿举措 1 、组织有关医务人员对有关医保文件、知 识的学习。 2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器械，对患 者的协助检查、诊断，要坚持 “保证基本医疗 ”的原则，不 得任意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器械应本着质量可 靠、优惠原则，果断根绝不合理应用。 经过对我院医保工作的自查整顿，使我院医保工作更为科 学、合理，此后我院将更为严格履行医疗保险的各项政策规 定，自觉接受医疗保险部门的监察和指导，提升我院医疗质量 和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求获得充足保障。 第 4 页 共 4 页