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推荐意见7的相关说明 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》关于ARDS的机械通气治疗： 应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6 ml／kg)通气，并使气道平台压力不超过30 cmH2O（推荐级别：B级） 采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血 PaCO2高于正常 (推荐级别：C级) 学习文档 推荐意见8：可采用肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级） 控制性肺膨胀：恒压通气方式,推荐吸气压为30~45mmHg，持续时间30~40S。 学习文档 推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐级别：C级） 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级) 学习文档 推荐意见10：病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级） 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。 学习文档 推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的病人应采用30~45°半卧位（推荐级别：B级） 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：机械通气的病人应采用45°半卧位（推荐级别：C级） 证据级别、推荐级别↑ 学习文档 机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。 原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失, 胃内容物返流误吸,导致VAP。 研究:30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。半卧位可显著降低VAP的发生。 适应症:除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP的发生。 推荐意见11的相关说明 学习文档 推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度病人，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级） PaO2/FiO2≤88mmHg；SAPSⅡ49分 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：推荐级别E级 学习文档 推荐意见13：对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级） 对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。 以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。 学习文档 Ramsay评分 临床使用最广泛的镇静评分标准。 1．病人焦虑、躁动不安 2．病人配合，有定向力、安静 3．病人对指令有反应 4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6．嗜睡，无任何反应 学习文档 推荐意见14：对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级） 危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。 学习文档 药物治疗 推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 学习文档 高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的ALI/ARDS病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。 在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对/病人是有利的。 学习文档 推荐意见16：存在低蛋白血症的病人，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） 学习文档 推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：B级） 学习文档 3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用，结论糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，也没有早期治疗作用。 对于晚期ARDS病人，分析显示发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率 对于感染性休克 、过敏原因产生的ARDS可能存在差异 推荐意见17的相关说明 学习文档 感染和感染性休克治疗指南 感染性休克患者不推荐使用大剂量糖皮质激素，每日氢化可的松剂量不高于300mg（推荐级别：A级） 对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~300 mg／d，分3～4次或持续给药，持续7 d（推荐级别：c级） 无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量（推荐级别：E级） 学习文档 推荐意