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CEA 围术期并发症分析对术式选择的思考（全文） 脑中风是目前中国成年人致死、致残的首位病因，其中 25%~30% 缺血性脑中风与颈动脉狭窄密切相关 [1] 。1953 年，DeBakey 实施颈动脉内膜切除术（ carotid endarterectomy ， CEA ）， 20 世纪末期，北美症状性颈动脉内膜剥脱试验、无症状性颈动脉粥样硬化研究，以及欧洲颈动脉 外科试验等一系列前瞻性随机对照研究奠定 CEA 在颈动脉狭窄治疗中的“金标准”地位[2][3][4] 。目前，国内关于医疗机构关于如何规范 CEA 围术期管理与评估， 从而降低 CEA 术后并发症的研究较少。 因此本研究通过回顾性分析我院近六年 CEA 患者病例资料及术后并发症情况， 探讨如何通过围术期的严格管理及对手术方式的优化选择，有效降低术后并发症，现报 道如下。 资料与方法 一般资料 选取 2013 年 1 月 至 2019 年 11 月郑州大学第一附属医院收治颈动脉狭窄患者的 CEA 术的临床资料，其中男性 525 例，女性 107 例，年龄41~88 岁，＜ 70 岁 473 例，≥70 岁 159 例，平均（ 65.2 ±8.7 ）岁；根据既往是否存在一过性脑缺血（ transient ischemic attack ，TIA ），一过 性黑矇，患侧颅内血管导致的轻度 / 非致残卒中，分为症状者 454 例，无症状者 178 例；行补片式颈动脉内膜切除术（ carotid endarterectomy with patch ， pCEA ） 85 例，标准式颈动脉内膜切除术（ standard carotidendarterectomy ， sCEA） 82 例，翻转式颈动脉内膜切除术 （ eversion carotid endarterectomy ，eCEA ）465 例；术中应用转流管26 例。根据 632 例患者术后 30 d 内主要和次要并发症发生情况进行分组， 分为发生组（ n=62 ），未发生组（ n=570 ）.主要并发症包括：脑梗死、 脑出血、 术侧颈动脉急性血栓形成、 喉头水肿、 颈部血肿窒息、 心肌梗死； 次要并发症包括：高灌注反应、颈部血肿（或引流液较多）行二次清创缝 合、神经损伤。 方法 手术指征 绝对指征：症状性颈动脉狭窄，颈动脉超声造影颈动脉彩超及头颈 CTA 提示颈动脉病变不稳定且狭窄度≥ 50% 或血管造影发现狭窄超过70%[5] 。相对指征： （ 1）无症状性颈动脉狭窄， 且无创检查狭窄度≥ 70% 或血管造影发现狭窄≥ 60% ；（ 2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜ 70% ，但血管超声造影或高分辨 MRA 提示颈动脉病变较不稳定 [6][7] 。 补充 pCEA 、sCEA 和 eCEA 中文名字及选择手术指征， 因为讨论中广泛涉及（描述在 1.2.3 ） 围手术期管理 632 例患者手术指征明确， 术前仔细评估心肺功能及其他手术禁忌证。根据术前病变局部及颅内循环影像学检查，选择个体化治疗方案。 术前根据血液检查结果，常规服用单抗或者双抗血小板药物、他汀类 降脂药物，以稳定斑块减少一过性脑缺血及心肌缺血的发生。 建议术前 7 d 停用氯吡格雷片，以减少术中及术后伤口出血风险。术前记录无创血压数 值，以便术中及术后管控参考。术后监护 1~2 d ，控制无创收缩压较低于术前 15%~20% 。根据术后具体情况给予甘露醇降低颅内压，术后常规服 用他汀类药物、阿司匹林（ 100 mg/d ）联合氯吡格雷（ 75 mg/d ）双抗血小板治疗 1~3 个月，建议阿司匹林片及他汀类药物维持后续治疗。 血流重建方式选择（这算三种术式的手术指征是吗？，是的） 术前仔细评估弓上血管情况，病变位置、范围，颈动脉斑块形态及颅 内循环状态。（ 1）补片 pCEA 重建颈动脉血流适用于几乎所有患者，尤其是颈总动脉动脉病变长， 或颈内动脉病变长度 3 cm 且管径较细， 或斑块离断处颈内动脉远端内膜仍较厚者； （ 2）颈总动脉直径 10mm ，颈内 动脉远端直径 6mm 且颈内动脉远端有正常稳定内膜者，可考虑选择 s CEA；（ 3）对于病变局限于颈动脉分叉或颈内动脉起始，可显露控制颈 内动脉远端正常处≥ 10mm 者，可以选择 e CEA 。合并长段颈总动脉病变 者也可以选择 eCEA 。 术中转流管选择 是否应用转流管对术式的选择并无影响，缩短颈动脉阻断时间并合理升高阻断后血压可以有效避免术中夹闭颈动脉导致的脑缺血风险。以下情形建议应用转流管。 （ 1）对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞、 Willis 环不完整者；（ 2）颈动脉阻断后， 术中 TCD 监测 MCA 流速下