ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读(完整版).docxVIP

ESC 急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读（全文） 一、指南更新内容 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（ MRAs ）的应用范围： 1999 年发布的 RALES 研究证实，在纽约心功能（ NYH 分级 A）III~IV 级、左心室射血分数（ LVEF）0.35 的重度心力衰竭患者，与安慰剂相比，应用 传统抗心力衰竭药物基础上加用螺内酯 (安体舒通 )25 mg/d 可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低 30 ％，心力衰竭住院相对风险降低 35 ％。2011 年《新英格兰医学杂志》公布了 EMPHASIS-HF 研究结果：对于心功能 II 级的轻度心力衰竭患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心力衰竭住院 率的复合终点降低了 27 ％，全因死亡率和心力衰竭住院风险分别降低 24 ％和 42 ％。对于急性心肌梗死后心力衰竭患者， EPHESUS 研究同样证实了依普利酮治疗的有效性， 使死亡的相对风险降低 15 ％。因此， 对于慢性收缩性心力衰竭患者， MRAs 不仅适用于心功能Ⅲ ~ Ⅳ级患者，也适于心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建议： MRAs 适用于已接受 ACEI/ARB 及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状 （心功能 II~IV 级）、 LVEF≤0.35 的所有心力衰竭患者（ I 类推荐，证据水平 A 级）。起始剂量为螺内酯 25 mg/d 或依普利酮 25 mg/d ，靶剂量为螺内酯 25~50 mg/d 或依普利酮 50 mg/d 。 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证：作为窦房结 If 通道的阻滞剂可减慢窦性心率， 2010 年《柳叶刀》杂志发表了 SHIFT 研究结果：对于心 功 能 II~IV 功 能 II~IV 级，窦性心率≥ 70 次/min ， LVEF≤0.35 ， 12 个月内曾经心力 衰竭患者的全因死亡率和心力衰竭再住院率，这一获益独立于传统药物治 衰竭患者的全因死亡率和心力衰竭再住院率，这一获益独立于传统药物治 衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，平均随访 23 个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件减少 18 ％ (P 0.0001) 。虽然心血管死亡及全因死亡两组间差异无统计学意义，但心力衰竭住院率下降 26 ％。另一项随机对照研究 （ BEAUTIFUL ）证实了依伐布雷定的安全性。 综合上述研究， 新指南建议： 窦性心律且 LVEF≤0.35 的心力衰竭患者，在充分的β受体阻滞剂、ACEI/ARB 、MRAs 治疗的基础上，心率仍大于 70 次/min ，心力衰竭症状持续存在（心功能 II~IV 级），建议加用依伐布雷定（ IIa 类推荐， B 级证据），以减少心力衰竭住院风险。但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治 疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（ IIb 类推荐，证据水平 C 级）。 拓展 CRT 适应证： 新版指南 CRT 适应证更新重点在于提升了轻度心功 能不良患者的 CRT 推荐级别，强调呈左束支阻滞（ LBBB）图形患者接受CRT 治疗获益更大。对伴有永久性心房颤动（房颤）的心力衰竭患者和具 有传统起搏适应证的心力衰竭患者， 目前 CRT 治疗临床证据不足， 因此相 应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低 CRT 无反应率，增加 CRT 效价比。 对中重度心力衰竭患者，也就是心功能 III~IV 级的心力衰竭患者， CRT-P/D 获益证据确凿。 COMPANION 和 CARE-HF 研究是两个最为关键的前瞻性随机临床试验。 研究证实， CRT-P/D 治疗可以降低中重度心力 疗的获益。因此自 2005 疗的获益。因此自 2005 年以来，不论欧洲、美国，还是中国的心力衰竭 公布了 MADIT-CRT 公布了 MADIT-CRT 和 RAFT 两项大型随机对照临床研究结果， CRT 不仅 器械治疗指南均将符合下列条件的患者列为 I 类适应证：最佳药物治疗基础上心功能 III 级或不必卧床的 IV 级， LVEF≤0.35 ， QRS 时限≥120 ms 的心力衰竭患者， 推荐植入 CRT-P/D ，以减少心力衰竭住院率和死亡率 （ I 类推荐，证据水平 A 级）。不过，这一指南对 QRS 形态未做具体分类， 只要 QRS 时限≥120 ms ，不论是完全性 LBBB、完全性右束支阻滞 （ RBBB），还是室内阻滞，均符合 CRT-P/D 植入 I 类适应证。但越来越多的证据表明， CRT 获益不仅与 QRS 时限有关， 而且与 QRS 形态直接相关。虽然指南参考的临床研究入选标准大多为大于 120 ms ，但所有临床 试验中实际 QRS 时