ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读(完整版).pdfVIP

ESC 急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读（全文） 一、指南更新内容 1. 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（ MRAs ）的应用范围： 1999 年发布的 RALES 研究证实，在纽约心功能（ NYH 分级 A ）III~IV 级、左 心室射血分数（ LVEF ）0.35 的重度心力衰竭患者，与安慰剂相比，应用 传统抗心力衰竭药物基础上加用螺内酯 (安体舒通 )25 mg/d 可使心力衰竭 患者的死亡相对风险降低 30 ％，心力衰竭住院相对风险降低 35 ％。2011 年《新英格兰医学杂志》公布了 EMPHASIS-HF 研究结果：对于心功能 II 级的轻度心力衰竭患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心力衰竭住院 率的复合终点降低了 27 ％，全因死亡率和心力衰竭住院风险分别降低 24 ％和 42 ％。对于急性心肌梗死后心力衰竭患者， EPHESUS 研究同样证 实了依普利酮治疗的有效性， 使死亡的相对风险降低 15 ％。因此，对于慢 性收缩性心力衰竭患者， MRAs 不仅适用于心功能Ⅲ ~ Ⅳ级患者，也适于 心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建议： MRAs 适用于已接受 ACEI/ARB 及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状 （心功能 II~IV 级）、 LVEF≤0.35 的所有心力衰竭患者（ I 类推荐，证据 水平 A 级）。起始剂量为螺内酯 25 mg/d 或依普利酮 25 mg/d ，靶剂量 为螺内酯 25~50 mg/d 或依普利酮 50 mg/d 。 2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证：作为窦房结 If 通道的阻滞剂可 减慢窦性心率， 2010 年《柳叶刀》杂志发表了 SHIFT 研究结果：对于心 功能 II~IV 级，窦性心率≥ 70 次/min ，LVEF≤0.35 ，12 个月内曾经心力 衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，平均随访 23 个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心力衰竭住院的复 合终点事件减少 18 ％ (P 0.0001) 。虽然心血管死亡及全因死亡两组间 差异无统计学意义，但心力衰竭住院率下降 26 ％。另一项随机对照研究 （BEAUTIFUL ）证实了依伐布雷定的安全性。 综合上述研究， 新指南建议： 窦性心律且 LVEF≤0.35 的心力衰竭患者，在充分的β受体阻滞剂、 ACEI/ARB 、MRAs 治疗的基础上，心率仍大于 70 次/min ，心力衰竭症 状持续存在（心功能 II~IV 级），建议加用依伐布雷定（ IIa 类推荐， B 级 证据），以减少心力衰竭住院风险。但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治 疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（ IIb 类推荐，证据水 平 C 级）。 3. 拓展 CRT 适应证： 新版指南 CRT 适应证更新重点在于提升了轻度心功 能不良患者的 CRT 推荐级别，强调呈左束支阻滞（ LBBB ）图形患者接受 CRT 治疗获益更大。对伴有永久性心房颤动（房颤）的心力衰竭患者和具 有传统起搏适应证的心力衰竭患者，