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★神经内科重病历 ★神经内科重病历 PAGE / NUMPAGES ★神经内科重病历 住院病历 姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部 性别 男 地址 上海市威海路 65弄 182号 年纪 50 岁 住院日期 1991-3-29 11:00 婚否 已 病史采纳日期 1991-3-29 籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29 民族 汉 病情陈说者 患者老婆，靠谱 主诉右半身活动失灵，语言表达困难3 天；起病迟缓，握拳后松开困难34 年。 现病史患者家眷于3 月 26 日晨 4 时发现患者难过不安，问话不答， 右半身活动不灵，急送浦西医院急诊， 当时神清，血压（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。赐予活血化瘀、改良微循环治疗，病情无改良。 今天上午来本院门诊，为进一步诊治住院。起病前无显然诱因，病后无头痛、呕吐，无昏倒及抽搐，无发 热，大小便功能无阻碍。在高血压病史7 年，最高（ 200/120mmHg），服降压药保持在（160/100mmHg）左 右；有高脂血症3 年。 自 15 岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但频频多次动作后却无困难。 1986 年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先本性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无显然疗效。 过去史向来体质一般， 2 岁时患过“麻疹”，否定其余传得病史。否定幼年疫苗接种史，1983 年注射“四 联菌苗一次”。 系统回首 五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。 呼吸系：慢性支气管炎史6 年，天冷则发生咳嗽、咯痰、气急，经治疗，最近几年好转。 循环系：没心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区痛苦史。 消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼痛苦史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 神经精神系：见现病史。余无特别。 运动系：类风湿性脊椎炎史8 年，常常腰背痛苦。 外伤及手术史：无。 中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食品或接触物过敏史。 个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否定血吸虫疫水接触史。抽烟每天一包，不饮 酒。 18 岁从军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、 下车动作迟缓， 握拳后松开困难。 （家族成员发病状况见下列图） 。 体格检查 一般状况体温℃，脉搏78/min ，呼吸 20/min ，浅平，血压（ 180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）； 发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清楚，不完整性活动性失语，检查合作。 皮肤 色彩正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。 淋奉承浑身浅表淋奉承无肿大。 头部 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，散布平均。 眼部：双侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。 耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：外观无异样，鼻腔畅达，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔：口唇色彩好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 颈部颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩充。 肺脏：呼吸运动双侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min ，律齐，各瓣音区未闻 及杂音。 右 (cm)肋间左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未涉及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾 未涉及；无挪动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min 。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。 脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，双侧肢体关节无红肿及运动阻碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉 无枪击音。余见神经系统检查。 神经系统检查 精神状态 意识清楚，感情冷淡，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 颅神经 （1）嗅神经嗅觉正常。 （2）视神经视力近视力 左 右 远视力（因卧床未查） 视线指测无缺损。 眼底视盘边沿清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3 ，反光加强，有动脉 脉交错压迹。 瞬目反射存在 （3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤， 瞳孔等大，直径，等圆，直接、间接光反响均存在，调理反射好。 4）三叉神经 右边部痛觉消逝，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 5）面神经 双侧面