医院基本医疗保险管理制度.docVIP

编号 NFYZD-YBB-01-2021 版本 3 制度名称 基本医疗保险管理制度 总页码 8 适用范围 全院 修订日期 2021-06-30 制定部门 医保办 生效日期 2021-07-22 1、目的： 为了严格执行基本医疗保险政策，规范基本医疗保险行为，提高医保管理水平，保障参保患者权益。 2、参考文件： xx城镇职工基本医疗保险就医结算问答》2018年版 浙江省医疗服务价格手册》2010年版 《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》2019年版 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第三十五号) 浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》（浙人社发[2014]43号） 3、内容： 3.1总则 3.1.1认真贯彻国家、省、市、县政府和相关部门颁布的有关基本医疗保障政策及各项配套规定。 3.1.2 依据国家有关法律、法规及定点医疗机构医疗服务协议为参保人员提供基本医疗服务，制定执行医疗保障政策法规的相应管理制度和工作流程等。 3.1.3分管院长全面负责基本医疗保险服务管理工作，配备医保专职管理人员，明确职责。 3.1.4积极配合医保审核和稽核，对医保局提出的审核、稽核意见应及时梳理、回复，对存在的问题制定整改措施，并落实到位。 3.1.5通过院内网、钉钉、上门等途径向医保工作人员和医务人员传达医保政策，组织各类培训。 3.2 范围：来我院就诊的各省、市、县 3.2.1参加城镇职工基本医疗保险的人员 3.2.2参加城乡居民基本医疗保险的人员 3.2.3参加工伤保险的人员 3.2.4参加生育保险的人员 3.2.5参加职工子女统筹人员 3.2.6享受离休待遇人员 3.3 管理机构和职责 3.3.1 基本医疗保险管理领导小组（成员：分管院长、医保办主任、相关科室负责人等） 3.3.1.1负责全院医疗保险管理工作的领导决策组织和实施工作。 3.3.1.2建立、健全本院基本医疗保险管理工作。 3.3.1.3组织实施各级医保有关法律、法规、政策，制定医院医保管理的工作计划。 3.3.1.4对医疗保险总额预算指标进行讨论分析并决策。 3.3.1.5 对市、县医保机构反馈情况进行分析，讨论、制订措施。 3.3.1.6 对全院医疗保险工作落实情况进行督促指导。 3.3.2 医保办 3.3.2.1认真贯彻执行国家、省、市、县职工基本医疗保险的有关政策和规定，全面负责医院基本医疗保险管理工作。 3.3.2.2 配合省、市、县医疗保险部门工作，并及时向省、市、县医保部门反馈病人对医保政策执行中的意见和建议。 3.3.2.3对于专科医院的特色，要及时反馈给医疗保险的管理部门，为他们制订政策提供依据。 3.3.2.4严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目目录，监督各科室各类医保患者的诊查、用药情况，对各类医保患者的处方、检查、治疗等实行抽查审核。 3.3.2.5每个月与市、县医保主管部门进行沟通、反馈，对于剔除款进行分析整改，必要时就共性问题在科主任、护士长会议上反馈，督促合理收费，并向医院基本医疗保险工作领导小组提出整改意见和建议。 3.3.2.6有效落实《基本医疗保险奖罚制度》，每月对医保扣款进行考核。 3.3.2.7 负责向门诊、住院病人宣传国家、省、市、县医疗保险的有关政策。热情接待每位前来查询的医保病人，负责做好解释工作，必要时帮助病人联系当地医保经办机构，解决病人困难。 3.3.2.8负责各类医保患者转诊、转院的备案工作。 3.3.2.9 负责各类医保病人特殊药品、检查项目和外配处方、规定病种的审核手续。 3.3.2.10 负责全国各地医疗保险单位的查账工作。 3.3.2.11 做好医院医用材料库、诊疗项目库、医保医师库的更新维护工作。 3.3.2.12 负责完成上级领导安排的其它工作。 3.3.3信息科 3.3.3.1 维护计算机医保管理程序，保障医保结算正确、顺利进行 3.3.3.2不断完善医院所有医保管理系统程序 3.3.3.3根据医保政策做好材料项目的适应证的关联，负责更新。定时下载更新省、市医保目录库，保持我院医保审核程序正常进行。 3.3.3.4及时进行程序维护，与联网结算各地医保信息中心保持联系。解决参保患者就诊过程中出现各类与信息相关问题。 3.3.3.5配合医保办接受省、市、县医保管理部门的监管。 3.3.3.6配合各级医保审核处，查询参保人员的医疗费用。 3.3.4财务科 3.3.4.1按照国家、省级、市级物价部门的价格管理政策，执行医院收支管理制度。 3.3.4.2每月核对各类医保记账的申请拨付表，确保数据正确、完整。 3.3.4.3在规定时间内及时将申请拨付费用报表，报拨付的医保管理部门。 3.3.4.4对各级医保经办机构反馈的医疗费用中剔除数的确认、对医保拨付数等数据进行核对，并及时给予账务处理。 3.3.4.