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编 号
NFYZD-YGFBK-05-2021
版 本
3
制度名称
医院感染控制报告制度
总页码
2
适用范围
全院
修订日期
2021-06-30
制定部门
院感防保科
生效日期
2021-07-22
1、目的：
及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发的发生，保障医务人员和患者的安全。
2、参考文件：
无
3、内容:
3.1 在医院信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。
3.2 结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发、疑似医院感染暴发、医院感染聚集性发生等重大医院感染风险。
3.3 医院内报告
3.3.1 临床科室发生医院内感染，由经管医师填写院内感染电子信息表，在24-48 小时内报院感科，院感科及时随访，防止漏报。
3.3.2 临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，科室负责人应立即电话和书面报告院感科。
3.3.3 临床微生物实验室（视疾病潜伏期而定）发现同一病区2 名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告院感科。
3.3.4 手术室或消毒供应中心短期内发现2 例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生于该器械相关的感染，科室负责人应立即电话或书面报告院感科。
3.3.5 院感科接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告分管院长。经调查证实出现以下情景时，医院应于12 小时内报告辖区的疾病预防控制中心：
3.3.5.1 5例以上医院感染暴发；
3.3.5.2由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
3.3.5.3由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。
3.4 院感科对上报病例进行核实、统计各科室感染率和漏报率等情况并在科主任和护士长会议上进行反馈，并努力降低漏报率，有效控制医院感染发生率。
3.5 院感科负责统计每月各科室感染情况及相关质控数据汇总，分别报省感染管理质控中心及医院感染管理委员会、分管院长审核后归档。
3.6 发生院内感染的病例，由科室经管医师或上级医师进行相应病程记录，出院诊断中应包括院内感染诊断。
3.7 院感科对漏报病例进行调查，对于漏报病例，经核实后，上报医院考核小组，每季度进行考核，按规定扣罚。
历次修订时间：2005年08月、2012年07月
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