门急诊病历管理制度.docVIP

编 号 NFYZD-ZGK-10-2021 版 本 3 制度名称 门急诊病历管理制度 总页码 3 适用范围 全院临床科室 修订日期 2021-04-16 制定部门 质管科 生效日期 2021-04-23 1、目的： 为加强门急诊病历书写质量考核管理，确保医疗安全，提高门急诊质量。 2、参考文件： 《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发（2018）8号） 《xx妇幼保健院医疗文书奖惩制度》 《病历书写规范》（浙江省，2018年11月版） 3、内容： 3.1门急诊病历书写要求 3.1.1一般项目：要求病史首页一般项目齐全，过敏史必写，每次就诊有日期和科别，急诊病历必须精确到分。 3.1.2主诉：初诊病人必须写主诉，要求重点突出，简明扼要，复诊病人不能写“病史同前”。 3.1.3简要病史：初诊要求必须与主诉相关、相符，能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料，记录重要的或与本病诊断相关的既往病史、药物过敏史、个人史、月经史、婚姻生育史及家族史。复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历必须有鉴别诊断资料的补充。 3.1.4全面体检：初诊需记录与主诉有关的常规查体，包括阳性体征与阴性体征，复诊时根据病情变化记录必要的体格检查。 3.1.5辅助检查：遵循检查互认原则，记录所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果。 3.1.6如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。 3.1.7请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 3.1.8初步诊断:诊断书写符合国际疾病分类基本原则，明确诊断的要写出诊断名称，已明确的临床病理分型要写出，未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。 3.1.9处理： 3.1.9.1记录所开各种化验及影像学检查项目。 3.1.9.2记录所采取的各种诊疗措施。 3.1.9.3对进行有创检查、门诊手术病人必须有术前患者知情同意签名。 3.1.9.4术前常规检查齐备。 3.1.9.5门诊小手术需术前讨论。 3.1.9.6要有有创检查操作记录或手术记录。 3.1.9.7医师签名：医师签名能辨认的全名。 3.1.9.8病历书写：用黑或蓝黑钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。 3.2门急诊病历考核要求 3.2.1门急诊病历考核以《xx妇幼保健院门急诊病历考核标准》为依据，≥48分为优秀病历，＜45分为不合格病历，二者之间为合格病历。 3.3凡观察室留观病人均需书写留观病历。 3.3.1病历书写可用蓝黑水笔或碳素墨水书写，力求通畅，完整，简练，准确，客观；字迹清楚，整洁，不得涂改，医生护士应签全名。 3.3.2留观病历应由急诊值班医师在本班完成；当班医师必须完成病历书写项目包括一般项目、主诉、现病史、婚育史、既往史、家族史、个人史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断及治疗处理意见、首次病程记录等。 3.3.3病程记录应每天记录一次，危重患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。 3.3.4执行三级查房制度。 3.3.5凡需要会诊、入院者或转院必须书写记录。 3.3.6留观时间原则上不超过72小时。 3.3.7患者治愈、好转出院，应于出院前完成出院记录，完善病历后归档。 3.3.8未尽规定参照浙江省《病历书写规范》2018年版和本院病历书写制度。 3.4门（急）诊各种申请单： 门（急）诊各种申请单应填写完整，字迹清楚。应有简要病史、重要体征、初步诊断、检查内容、部位和要求等记录。对就诊患者的病历首页应督促填写完整，包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、地址、过敏史、电话号码，其中城市地址具体到门牌或室、农村具体到自然村。 3.5质控及处罚： 3.5.1质管科组织相关人员进行定期抽查，对于门急诊病历评分低于45分或≥48分、优秀及不合格留观病历及各种申请单书写有缺陷等分别按照《xx妇幼保健院医疗文书质量奖惩制度》执行、纳入《xx妇幼保健院绩效考核标准》。 历次修订时间：2005年08月、2012年07月