质量监控指标管理制度.docxVIP

编号 NFYZD-ZGK-04-2021 版本 1 制度名称 质量监控指标管理制度 总页码 4 适用范围 全院 修订日期 2021-01-02 制定部门 质管科 生效日期 2021-01-09 1、目的： 恰当选择质量监控项目，准确、完整收集监控指标数据,定期进行分析,运用数据评估质量水平,有目标地采取改进措施,促进服务品质的持续提升。 2、参考文件： 《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》 3、内容： 3.1院长办公会:审核医院优先质量监控指标与改进领域。 3.2医院质量与安全管理委员会：拟定年度医院优先质量监控指标与改进领域。季度例会审核质量指标分析报告，持续改进。 3.3质量管理科:对全院各科室的质量监控计划进行审核、整合与协调,并在实施过程中提供指导和协助。每月汇总、审核、分析上报卫生行政部门的质量监控指标数据，并上报院长办公会。每季度对重点监控指标进行分析管理。 3.4各职能科室负责人:支持临床医技科室开展质量监控与改进工作,在规定的时间范围内向相关科室提供其指标监控所需的数据和信息。至少每季度汇总相关质量监控指标数据并进行分析。 3.5各科室负责人:即为指标负责人，选定科室质量监控指标，制定本科室质量指标监控计划, 负责数据审定，组织分析和改进工作，及时并至少每季度将指标数据的分析和改进情况反馈至科室内员工及相关人员。 3.6质量管理联络员:即为数据收集人，按计划收集科室监控指标数据，至少每季度汇总科内所有质量监控指标数据并进行分析。根据医院重点监控指标、职能科室重点监控指标等数据报告，指导改进。 3.7医院质量与安全管理委员会每年度拟定医院优先质量监控与改进领域，并将质量监控数据及改进情况进行汇总。 3.7.1优先质量监控与改进领域的选定原则 3.7.1.1符合法律法规、行业标准 3.7.1.2符合医院宗旨和发展目标 3.7.1.3重点监控高风险、高频率、易出问题的领域 3.7.1.4数据可采集 3.7.1.5具有改进空间 3.8质量指标的构成元素 3.8.1名称:如XX率 3.8.2定义:指标、分子、分母、计算公式的定义 3.8.3目标值:根据标杆值结合实际情况,确定改进的目标值 3.8.3.1外部标杆:院外的循证数据、行业标准、管理规范等 3.8.3.2内部标杆:院内其他科室或本科室的既往数据等 3.8.4数据收集的频率:根据指标特征选择合适的收集频率 3.8.5数据报告的频率 3.8.6数据的来源：信息系统采集及病历抽查 3.8.7收集方法：分回顾性或实时性两种。 3.9质量监控指标的审批 3.9.1指标负责人填报《质量监控指标计划表》科室留存。 3.9.2质量管理科对指标监控计划进行审核支持、整合协调院内的指标监控工作。 3.9.3指标负责人按照计划开展指标监控工作。 3.10质量数据的验证 3.10.1质量数据的验证，是对采集的资料数据及结果进行验证，由科室负责人、数据收集人、质量管理科及相关人员共同完成。 3.11质量数据的信息传递 3.11.1院内汇报 3.11.1.1 收集人按照计划的频率完成数据收集，并完成数据分析工作报告。 3.11.1.2 指标负责人针对数据分析结果进行管理对未达目标值的数据，采取措施，组织改进。 3.11.1.3 科室负责人每月召开科室质量与安全管理小组会议，讨论指标分析情况并组织改进。至少每季度向所有本科室员工及相关人员反馈质量数据分析结果及改进情况。使所有员工知晓与自身工作相关的质量数据和需要参与的改进工作。 3.11.2院外报告 3.11.2.1 质量管理科每月按卫生行政部门规定的要求将质量数据上报至浙江省质评办及需要上报的平台。 3.12数据分析与应用 3.12.1数据分析是为了通过对数据进行分析转变为有用的信息从而得出结论和管理决策。 3.12.2数据分析的结果要报告至科室负责人以及能对结果采取相应措施的人员。 3.12.3数据分析可应用趋势图、控制图、柱状图、柏拉图等工具。 3.12.4通过数据分析理解医疗服务品质水平的趋势和变化确定需要改进的地方并追踪改进措施的落实。 3.12.5科室负责人根据监测活动或领域以及监测的频率，需规定数据分析的频率，频率应适用于正在被研究的过程或结果。 3.12.6数据分析的目的在于对医院进行以下四种情况的比较： 3.12.6.1 与各时期医院的自身表现进行比较例如按月比较或按年比较。 3.12.6.2 与其他类似医疗机构进行比较。 3.12.6.3 与标准进行比较例如由评审和专业机构设定的标准或法律法规设定的标准。 3.12.6.4 与某文献中被确定为最佳或较好实践或实践指南的公认理想实践进行比较。 3.12.7当监控指标数据达到目标值至少连续超过3个监控周期时指标负责人可向质量管理科申请对该项指标进行以下几种方式的调整。