病例资料40腰椎间盘突出症.docxVIP

病例40 李想，男，44岁 ，主诉：腰痛伴左侧下肢放射痛1年，加重4天。 现病史：患者1年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地医院就诊，用药后疼痛缓解（具体药物不详）。4天前劳累后腰痛伴左下肢疼痛，麻木加重，在当地医院治疗无效而来我院，门诊以 “腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，神志清、精神尚可、无发热、饮食尚可，睡眠较差，大、小便正常。 既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无食物，药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 阳性体征：脊柱生理弯曲存在，未见后凸及侧弯畸形，脊柱棘突周围无压痛及叩击痛，腰椎前屈活动明显受限，左右侧屈及后伸正常，左下肢直腿抬高试验阳性30度，右下肢正常；左侧踇背伸肌力4级，余各肌肌力正常，肌张力正常，右下肢肌力5级，肌张力正常，左侧小腿外侧足背浅感觉轻度减退，右下肢正常。腱反射正常，Babinski阴性。 辅助检查： X线片提示：L4-5椎间隙变窄，多考虑腰椎间盘疾患。 CT提示L4-5椎间盘突出。 MRI提示：L4-5间盘突出偏左侧型。 心电图检结果回报：正常心电图 化验检查结果提示：血常规、感染四项、凝血四项均正常。 护理查体： 腰