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不良事件报告管理（全文） 护理安全不良事件是指不符合常规护理和治疗 , 预期结果之外所发生 的非正常事件 , 包括护理差错及事故、压疮、输血、输液反应、特殊感染、 跌倒、坠床、管路滑脱、烫伤、自杀、走失等情况。 一?护理不良事件分级 （-）1 级事件（警告事件 ）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失。 （二） II 级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三） III 级事件（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但 未给患者机体与功能造成任何损害 , 或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。 （四） IV 级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。 二引起护理不良事件的原因 ?查对制度落实不到位 主要表现在介入诊疗过程中未落实手术患者身份识别，如有时凭借主 观印 象，给病人进行治疗时只喊床号或姓名 ; 或输血时未严格执行 三查九 患者严重后果。 对, 造成 对患者的风险评估不足 对神志不清、躁动、危重、年老体弱及小儿患者等风险评估不足、未 采取预防措施，造成患者坠床 / 跌倒、管道滑脱、压疮等不良事件发生。 执行医嘱不正确 表现在盲目地执行手术医师下达的医嘱，违反口头医嘱的规定，给药 时未注意给药的途径或药物的名称、剂量，致使给患者用错药物。 违反技术操作规程 个别年轻护士工作经验不足，对一些专科知识、操作规程掌握不牢固 , 工作流程不熟悉，影响介入诊疗质量和安全。 药品管理混乱 主要表现在 看似 、“听似 高危药品混放，毒麻药未进行 五专 管理, 高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。 6?安全防范意识差 工作人员缺乏护理安全相关知识和慎独精神。由于护理工作琐碎，技 术与服务要求高， 精神高度紧张， 护士易产生麻痹和懈怠心理， 对发生的 病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 三?不良事件报告制度的原则 1. 主动性原则：科室或个人应该主动报告发生的医疗护理安全不良事件，不可满报、漏报、错报。 保密性原则：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全 保密，各受理部门和管理人员将严格保密。 非处罚性原则：对主动上报的不良事件涉及的人和部门不进行处 罚， 但相关人员违反医院其他规定的 , 参照相应规定执行 , 但不以此不良 事件报告内容作为处罚依据。 公开性原则：公开的内容仅限于上报的不良事件信息，不涉及报告 人和被报告人的个人信息。 5 . 奖惩机制 对主动上报不良事件的科室和个人、对杜绝不良隐患的科室、持续整 改有成效的科室予表杨和奖励。对不及时上报或瞒报不良事件 , 引发医疗 纠纷或造成不良影响的当事人或科室予以加重处理。 四. 护理不良事件报告要求 1、 发生不良事件时应在第一时间通知主管医师或值班医师，同时报 告科主任、护士长，配合医师及时采取相应的处理措施，最大限度地减少 对患者的伤害程度。 2、 护士长 24 小时内电话上报护理部，并及时在护理单元内通报，护 士长一周内组织护理人员讨论，通过不良事件上报系统及时上报。 3、 发生不良事件后，可以通过口头、书面、电话报告、 OA 系统及 医院不良事件上报系统等途径上报。