呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展.pdfVIP

呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展 呼吸衰竭以缺氧或 (和 )二氧化碳潴留为标志，严重呼吸衰竭的治疗除了针对病因以外， 重要的是恰当应用以机械通气为代表的呼吸支持技术， 帮助病人渡过危险期， 直至呼吸功能 的逆转和恢复。 随着科学技术日新月异的发展， 通气机也不断更新换代， 通气支持技术日益普及并得到 了空前广泛的应用。 近年来进展尤为迅速， 表现为通气新模式的不断增多， 通气策略的改变， 非常规通气技术和各种辅助通气方法的深入研究和呼吸监护技术的进步［ 1］。 1 通气新模式 由于在通气机研制中不断采用各种高科技技术， 使通气机的功能日臻完善， 通气模式不 断增加。 近年推出的通气新模式有： 压力调节容积控制通气 (PRVCV) 、容积支持通气 (VSV) 、 容积保障压力支持通气 (VAPSV) 、成比例辅助通气 (PAV) 、双相气道正压 (BIPAP) 、自主切换 型通气 (auto-mode) 、适应性支持通气 (ASV) 和适应性压力通气 (APV) 等。这些通气模式既可 用于病人的通气支持， 也可用于撤机过程。 其基本原理是应用微电脑的处理系统和现代监测 技术，持续监测病人的肺功能参数 ( 如顺应性 ) ，自动调节吸气压以维持通气机某一变量 (如潮 气量 )于预定范围，从而使通气支持水平能适应病人的呼吸能力和通气需要。 这些通气模式是将机械通气智能化，努力使机械通气更接近生理性呼吸过程的一种尝 试，具有以下特点： (1)努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点； (2) 能按照肺功能的监测指标自动设置和调整通气机参数，便于限制过高的肺泡压和过大的 潮气量， 改善人－机协调性， 能以最低的气道压来满足适当的潮气量， 有利于预防机械通气 并发症； (3)适应范围较大，自动化程度较高，可显著减少医生频繁调整通气机的需要。主 要缺点是： (1)通气机厂家在设计和安装这些新模式并推向市场之前，都没有经过临床严格 的前瞻性对比研究，证明其超过其它通气模式的好处； (2)装备有这些模式的通气机比较昂 贵，缺乏价效比的研究。 随着当代先进的微电脑多功能通气机迅速进入我国市场， 我国不少医院已将这些通气新 模式应用于临床， 并取得了较好的临床治疗效果和积累了使用经验。 有些单位还进行了动物 实验和临床应用研究， 如北京朝阳医院对 10 例 COPD 所致肺心病急性发作期病人应用 PAV 的结果表明， PAV 是安全有效的通气模式， PAV 期间可保留病人的自主呼吸，人－机协调 好，病人感觉舒适，气道峰压较低。但潮气量偏小，有一定的 CO2 潴留。 2 通气新策略 正压通气是非生理性的通气过程， 超过肺通常耐受水平的压力， 容量和吸氧浓度是经常 可能应用的，结果可引起或加重肺损伤，即所谓“通气机所致肺损伤 (ventilator-induced lung injury,VILI) ”,VILI 的表现可分为两类：一类为肺泡外气体，常称之为“气压伤” ，如气胸、 纵隔气肿、皮下气肿、间质气肿、系统性气栓塞等；另一类是与 ARDS 的病理改变完全相 同的弥漫性肺损伤［ 2］。引起 VILI 的机制，经近年大量的动物研究和临床实践显示：除了 受者存在对 VILI 的易感内因之外，最重要的致伤因素有二：