高血压和肾脏损害.ppt

高血压与肾脏病 引言 JNC7启示 高血压肾损害 肾性高血压 肾脏受损害时高血压难以控制原因 高血压与肾损害共病状态下诊疗策略 临床常见降压药品应用体会 肾性高血压 肾性高血压: 分为肾实质性高血压、肾血管性高血压和内分泌性高血压三大类, 其中以肾实质性高血压最常见(约占高血压5～10%), 是继发性高血压关键原因。 肾实质性高血压常见原因: 慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、硬化病、糖尿病肾病、血管炎肾损害、多囊肾、梗阻性肾病、先天性肾发育不全、返流性肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、IgA 肾病、肾结核、肿瘤、创伤等。 调整血压是肾脏关键功效 肾脏是调整水、电解质平衡关键脏器, 并具多个内分泌功效, 与高血压关系十分亲密。体内多个内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调整肾脏对水和钠盐排泄、或经过调整肾内血流动力学而间接影响钠平衡。多种原因造成功效性肾单位丧失均可引发连续高血压。高血压造成血流动力学紊乱会深入加重肾脏损害。 肾性高血压发生机制 慢性肾脏病 钠水潴留 血容量增加 容量依赖性 肾内降压物质 分泌减少：激肽、 前列腺素等 肾缺血 RAAS激活 肾素依赖性 高血压加重肾脏损害 高血压 直接导致 肾小球内压增高 收缩出球A＞入球A的 血管活性物质:AngⅡ 扩张入球A＞出球A的 药物等:二氢吡啶类 CCBs 肾小球内压增高导致 肾小球高灌注、高滤过 加重尿蛋白对肾小管细胞毒性 作用等，促进肾间质纤维化 糖尿病肾病 高血压和微量白蛋白尿 (尿白蛋白30～300 mg／d)是糖尿病患者内皮细胞损伤和心血管疾病预后不良标志, 伴微量白蛋白尿糖尿病患者发生心血管疾病风险是非糖尿病或不伴微量白蛋白尿糖尿病患者2倍。 1型与2型糖尿病肾病关键表现为肾小球高滤过、微量白蛋白尿并进而发展成显性蛋白尿, 最终进入不可逆肾功效损害。长久观察表明严格血压控制对伴高血压糖尿病患者极其关键。 原发性肾小球肾炎 高血压是慢性肾脏疾病连续进展最突出危险原因。 慢性肾脏疾病患者肾脏生存率: 高血压(≥130／90mmHg)是IgA肾病肾脏存活率低、预后较差关键指标之一。 肾功效恶化进展指数: 伴有高血压膜增生性肾炎患者肾功效恶化进展指数是无高血压者10倍; 在病理损害程度相同情况下, 伴高血压系膜增生性肾小球肾炎患者6年和l0年肾脏存活率均显著低于无高血压同类患者。 原发性肾小球肾炎 视网膜病变: 在血压水平相同情况下肾性高血压患者视网膜病变发生率显著高于原发性高血压患者。 心血管并发症: 肾性高血压不仅可造成心血管并发症发病率及死亡率增加, 而且会加速病情进展, 是肾功效损害恶化直接危险原因. 维持性血液透析患者 ESRF患者高血压发生机制关键有三方面, 即容量负荷、肾素一血管担心素系统激活以及交感神经兴奋过分, 另外还有基因背景、尿毒症毒素、促红素以及继发性甲旁亢等 。美国ESRF人群不停增加, 现在已达30万。其中75％ 血液透析(HD)患者合并高血压。高血压是影响HD患者死亡率独立危险原因。 血透患者血压控制欠佳原因 1.大部分HD患者上肢血管通路影响定时监测血压, 而监测下肢血压又不可靠; 2.透析间期血压水平与体重增加程度相关; 3.因担心血管通路受测量血压影响而引发“白大衣现象”; 4.患者在医院外不能定时监测血压。 ESRF患者血压到底控制在何种水平比较适宜, 现在也无定论。 肾血管性高血压 肾动脉本身病变 见于肾动脉内膜粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、结节性动脉周围炎、肾动脉栓塞或血栓形成、梅毒性肾动脉炎、肾蒂扭转、肾动静脉瘘及腹主动脉瘤波及肾动脉等。 肾血管性高血压 肾动脉受压:见于肿瘤、囊肿、血肿、纤维索带、肿大淋巴结等压迫肾动脉。 临床表现:肾血管性高血压好发于30岁之前及50岁以后, 临床表现为难以控制高血压, 腰部或胁腹部疼痛, 上腹部或肾区可闻及血管杂音, 影像学检验两侧肾脏大小、显影密度有差异, 血管造影可见血管狭窄, 血浆肾素活性增高等。 肾动脉狭窄 肾内分泌性高血压 肾素分泌瘤 Wilms瘤、肾胚胎瘤、透明细胞癌等异位分泌肾素肿瘤。 临床特点:不易控制高血压, 多尿、夜尿增多, 低钾性碱中毒, 多毛、肥胖等。 高血压与肾脏病 引言 JNC7启示 高血压肾损害 肾性高血压 肾脏受损害时高血压难以控制原因 高血压与肾损害共病状态下诊疗策略 临床常见降压药品应用体会 肾脏受损时高血压难以控制原因 高血压与肾脏损害共病状态下, 通常诊疗方法通常难以有效控制血压, 往往在使用包含一个利尿剂在内足量3种降压药品诊疗后仍然达不到目标血压。对于这类顽固性高血压, 在除外高血压原因后临床医生应仔细分析血压未