病历书写和教学查房.pptVIP

病历书写和教学查房; 住院病历是医院诊疗工作科学统计, 是临床科研基础资料, 病历书写必需立刻规整, 内容要充实正确, 和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反应医院医疗水平和管理水平。; 病历是永久性统计, 要用不褪色笔墨正楷书写, 不许空格或出行。文词要简练, 字迹要清楚, 禁用非正规简化字或简用语及非通用外文略字。;每页病历纸上均写病人姓名及住院号, 每次统计均以阿拉伯字码写好年月日, 病志不能删改, 如有删改必需由删改人署名并注明日期。病志上必需有病??永久通讯处, 方便随访。;基础要求 内容真实 格式用语规范 项目全方面字迹清楚;主诉: 为患者最关键和最显著症状或体征, 并要求交待时间。 现病史: 记述患者疾病发生、发展及演变。包含 病因/诱因及起病 关键症状特点: 部位、性质、连续时间和程度、缓解或加剧原因;病情发展及演变: 主症改变/新症状出现 既往诊治经过: 伴随症状提醒程度、缩小范围、排除其她 病程中通常情况; 住院病历统计 通常项目: 辅助检验: 主诉: 病历小结: 现病史: 初步诊疗: 既往史: 诊疗标准: 个人史: 确定诊疗: 家族史: 确诊日期: 体格检验: 确诊医