不良事件分析鱼骨图.pdfVIP

护 理 安 全 警 钟 长 鸣 护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名： M 年龄岁 性别： 男性科室： 内一科 床 号：38 床 病案号： 205376 2018 年 3 月 8 日患者当日急查血型 为“AB ”型，17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉配血标本时，未 进行输血三查十对， 直接将 43 床患者 C（住院号为 205195 “B 型” ） 的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行将标本送至检验科， 19 ：00 检验科值班人员李莫配血时发现血型为“ B 型”与患者血型不符，即 由检验科李莫电话通知内一科， 19 ：05 由内一科夜班值班护士 D 再 次为患者采集交叉配血。 交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析 认知因素 管理因素 交 护士对检验项目 采血、标本采集方 叉 和采血管不够熟 面知识培训不够。 悉 配 护理风险教 护士思想不重视、工作 育不够到位 血 责任心不强。 标 采血时未执行三查十对 护士长监督不到位 本 违反操作流程 未执行双人核 采 对 上班时思想不集 集 中 缺乏安全意识 错 工作时间短工作经验 欠缺 行为因素 其他因素 误 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 交 管理因素 认知因素 叉 对重点人群，护士