什 么是联合健康模式.docxVIP

行业报告 | 行业报告 | 行业专题研究 请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明 PAGE 5 请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明 PAGE 5 专业名词释义： 管理式医疗（Managed Care）：管理式医疗是一种将提供医疗卫生服务与保险计划相结合的模式，旨在通过使用医疗合作网络来满足患者的整体健康需求，从而降低成本并改善结果。在这种模式下，保险公司（或其他类型的机构）通常会为其投保人建立 一个医疗服务网络，投保人可在其医疗服务网络中满足其医疗需求，医疗服务的价格通常是按人均确定的，保险公司需要选择医疗服务网络的合作商，并与其确定服务价格、护理责任和医疗服务范围等。 健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）：管理式医疗的一种形式， HMO 通过与特定的医生、医院和诊所协商，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务。HMO 计划通常只对医疗网络内的医疗供应商提供的服务进行赔付，参保者医疗服务供应商选择的灵活性最低，但理赔最简单。 优选供应商组织（Preferred Provider Organization，PPO）：管理式医疗的一种形式，与 HMO 类似，PPO 通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。但它比 HMOs 更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者，且医疗网络内外的费用均可报销，但网络外的医疗费用报销得更少。 服务点计划（Point of Service，POS）：POS 计划结合了 HMO 与PPO 的特点，参保者可以自行选择自己的初级保健医生，并由其负责转诊。参保者在选定的初级保健医生处看病几乎不用再掏钱，也不用提出理赔；到其他医生处看病时需先支付费用，而 后申请理赔，但自付比例较高。 高免赔额健康计划（High-Deductible Health Plan，HDHP）：HDHP 为免赔额较高的健康计划，通常与健康储蓄账户（HSA）配对。 健康储蓄账户（Health Saving Account，HAS）：HDHP 的参保人在免税的基础上为 HDHP 的免赔额部分以及其他医疗费用开支预留的资金储存在 HAS 账户。 药品福利管理（Pharmacy benefit management，PBM）：介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省支出， 增加药品效益。PBM 通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，从而控制药品费用增长。 医疗保险计划（Medicare）：美国联邦政府的一项医疗保险计划，覆盖对象为 65 岁以上的老人和各年龄段符合条件的残疾人或晚期肾病患者。 医疗补助计划（Medicaid）：由联邦政府和州政府合作，为低收入的儿童、孕妇、老年人和残疾人等提供医疗服务的保险。 联合健康：全球领先的健康与福利管理公司，链接保险与医药服务 联合健康集团（UnitedHealth Group）是一家多元化的健康和福利管理公司，成立于 1977 年，1984 年在纽约证券交易所主板上市。2020 年，公司营收 2571 亿美元，同比增长 6.2?； 归母净利润 154 亿美元，同比增长 11.3?。公司业务范围以美国为主，辐射 150 多个国家， 是美国最大的商业健康险公司，也是全球领先的商业健康险龙头企业，2021 年位列《财富》世界 500 强第 8 名。 公司打造 UnitedHealthcare（健康险）和 Optum（健康服务）两大品牌，链接保险与医药服务，两者协同互补，打造“医药险”业务闭环。一方面，健康险业务以管理式医疗为 抓手，聚拢医疗资源，构建庞大的医疗网络形成护城河，快速吸引大批量流量（客户）成为会员，为营业利润率高的健康服务业务提供稳定客源；另一方面，健康服务业务在健康管理、信息技术服务和药品福利管理领域形成的专业能力进一步加固了健康险业务的护城河，同时协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低成本，帮助保险主业实现风险控制。 图 1：联合健康业务板块 联合健康集团 联合健康集团 提供稳定业务来源 UnitedHealthcare Optum 费用控制，提升保险板块服务能力 Employer Individual Medicare Retirement Community State Global Optum Health Optum Insight Optum Rx 资料来源：联合健康财报， 图 2：联合健康商业模式图解 医疗机构 医疗机构 健康管理+金融服务 配药服务 药品福利管理 Optum RX 医 疗服 务 自 付部 分 健康险 UnitedHealthCar