临床路径与单病种质量管理制度.docxVIP

临床路径与单病种质量管理制度 一、严格按照卫生部发布的临床路径、单病种质量控制的通知要求，结合医院实际对开展的临床路径与单病种进行质量控制指标监控。 二、医院成立临床路径与单病种质量管理工作组织领导小组（以下简称“领导小组”），组长由院长担任，成员由分管副院长为副组长、医务科、护理部、信息科、党委办公室、医院办公室、信息宣传中心等相关职能科室负责人、各试点科室科主任等人员组成。由信息科牵头负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。 三、临床路径与单病种质量管理工作在领导小组的指导下，由科室临床路径（单病种）质量管理实施小组具体实施，科室实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员和其他相关责任人（临床药师参与）。 四、院科两级要组织科室相关人员学习临床路径与单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。 五、各临床科室设定专人（原则上为个案管理员）负责临床路径与单病种质量信息上报信息科，上报前由科室负责人最后对上报信息进行审核确认。医院信息科设定专人负责对临床科室上报信息进行收集、核实，根据上级主管部门要求上报临床路径与单病种质量信息。要求上报病例与实际相符，杜绝漏报与不报，尤其是死亡病例。 六、临床科室的临床路径（单病种）实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，每季度进行评估分析。医院每季度进行质量管理评估分析，并将结果及时反馈给全院各临床科室，督促整改落实，保证质量持续改进。科室质量与安全小组应每月召开一次会议，对本科室单病种质控工作进行评价，查找不足，制定措施，解决实施过程中遇到的困难。科室应将本科室单病种质控小结，每月 向信息科报告。 七、单病种质量控制关注指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。 八、临床路径管理关注指标： （一）平均住院日、诊疗效果、30日再住院率、再手术率、并发症与合并症； （二）入组率、完成率、变异。 九、实施临床路径与单病种的科室健全临床路径与单病种质量管理卷，按要求登记管理临床路径与单病种，详细记录患者单病种管理的相关信息。 十、临床路径与单病种实施小组对纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报信息科；信息科每季度对实施临床路径与单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。 十一、临床路径与单病种实施小组定期对患者进行依从性检查，信息科定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。 十二、奖罚 医院将临床路径与单病种质量考评结果纳入医疗质量与安全考核体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。