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ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析 一、 基本资料： 我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼 吸机相关肺炎(VAP)2例。 二、原因分析: 呼吸谚注但功能受损 胃叩容物反一度狂传 ICU呼吸机相关肺炎原因分析鱼骨图 三、整改措施： 1抗感染治疗 早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由 丁 VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验 性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生 素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选 择足以确保覆盖所有可能致病菌,包括革兰阴性菌和阳性菌 (耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由丁 临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗,因此在获得培养结果之前选 用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革 o 兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治 疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、 敏感的、相对窄谱的抗生 素治疗，一般说最初的超广谱治疗在 24?72 h后即有可能改用窄谱治疗。 2积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒 劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力， 只有原发病得以解除，抗感 染治疗才能有效进行。 3免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由丁当前抗生 素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现， 促使人们去开辟另外的感染 治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂， 已 引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是 直接作用丁感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。 4营养支持 加强营养对丁机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不 良患者，呼吸肌无力，彳艮难脱机，这样患者并发 VA昵很难避免的。营养支持治 疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养， 纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平■衡。 5加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用， 护理工作做 得好，在很大程度上可以减少 VAP的发生，主要包括： 加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房 内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气活新湿 润，室内温度调节在18-22 C。做好病房内的消蠹工作，室内每天使用紫外线空 气照射2次，用含氯的消蠹剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机 或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后， 要做好终末消蠹工作。 增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液， 采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食 物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达 2500ml以 上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬 菜、水果，确保体内能量的平■衡，提高机体免疫力和抵抗力。 合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要 部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失， 加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通 气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温， o 使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛 -粘液的正常活动，防 止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠十结［3］。建议将温度调节在28~32C为 宜。 控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸 的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理 人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者， 将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆 向定植，预防肺部感染。 口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对 于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养， 根据 不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。 在患者口腔分泌物较多时，应 先行抽吸再活洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱 口水流到呼吸道内。 尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意 识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生 呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理十预， 做好脱机前的健康宣 教，减