室间隔缺损修补术.pptVIP

Free Template from 室间隔缺损修补术 杨克明 阜外心血管病医院 背 景 室缺发生率为2‰，占先心病20％，如包括合并其他畸形的室缺在内，超过所有先心病的50％。 1954年Lillehei首次使用可控制交叉循环法外科修补室缺成功。 我国心外科简单先心病中占首要位置。 背 景 室缺修补技术是所有先心病手术的基础。 室缺修补技术是心外科医生接受训练的必修之课。 锻炼思维 处理可能合并的各种情况 分 型 临床多采用Anderson分型方法 膜周部室缺 包括发生于室间隔膜部的缺损亚群，还包括常见法四、房室通道的缺损类型。 干下－漏斗部室缺 肌部室缺 传导束走行 房室结位于Koch三角的顶端，该三角边界由三尖瓣隔瓣附着部、Todaro腱、作为底边的冠状静脉窦组成。 传导组织从房室结通过，作为希氏束通过中心纤维体和三尖瓣环进入室间隔，沿着缺损下缘朝左室侧的室间隔行走。 术前检查 床旁病人检查非常重要。 听诊－明确室缺的存在、位置、大小、肺 动脉压力、合并其他畸形（右室流出道狭窄、动脉导管、二尖瓣返流、主动脉返流） 足背动脉搏动、四肢血压－主动脉缩窄 核查胸片－是否与超声吻合、是否与听诊吻合。 心电图－室性心律失常、各种传导阻滞。 术前检查 合并重度肺动脉高压 股动脉血气 四肢血压、四肢氧饱和度 必要行右心导管检查 手术指征 明确左向右分流，左室增大，肺血增多，杂音明显者应考虑手术治疗。小婴儿出现心衰、肺动脉高压亦应尽早手术治疗。 小室缺是否手术 小儿 成人 合并重度肺动脉高压 术前准备 大室缺合并心衰需要强心、利尿治疗。 肺高压室缺额外需要吸氧、扩血管治疗（口服、静脉）。 严格控制肺部感染。 术中探察 心表震颤位置 肺动脉压力 是否合并其他心脏畸形 动脉导管未闭、永存左上腔 术中探察 寻找室缺 特定好发位置－右室流入道、流出道、小梁部、心尖部。 室缺周围纤维边缘 冲击斑 膨肺 确定室缺 直角钳或蚊式钳帮助确定 排除单心室 排除右室双出口 多发室缺 术中探察 心内合并畸形： 右室流出道狭窄（肌性狭窄、冲击斑） 左上腔（扩大冠状静脉窦） 动脉导管（术中回血较多、肺动脉鼓起） 二尖瓣关闭不全（功能性，瓣环扩大） 三尖瓣关闭不全（室缺所致） 主动脉瓣下隔膜（有意义者不多见） 主动脉瓣关闭不全 室缺修补 拉钩方法 牵引线（4×12、黑丝线） 明确室缺与周边组织关系 膜周－三尖瓣和瓣环、乳头肌、主动脉 瓣、 传导束。 干下－主动脉瓣、主动脉窦壁 室缺交通 室缺修补 要有足够的探察和思考时间。修补之前已经成熟于胸。 补片要大小合适。进行测量。 必要时及时加针，复跳后加针要慎重。 修补完成后通过膨肺、复跳检查是否有残余分流。 室缺修补 单纯膜部和隔瓣下室缺修补 经右房切口 直接缝合 膜部瘤的处理 大室缺的处理 隔瓣切开－两种方式、避免付损伤、重新 缝合时机 室缺修补 干下室缺修补 主肺动脉横切口（纵切口、右室流出道切口） 灌注显露完整主动脉瓣和窦壁，确定补片大小。 三种缝合方法 合并轻度主动脉关闭不全的处理。 室缺修补 嵴下、嵴内、漏斗间隔缺如 最好采用右室流出道切口，充分暴露。 嵴内室缺注意主动脉瓣的遮挡，补大片。 嵴下室缺缝合方法。 右室双腔心室缺缝合方法。 室缺修补 肌部室缺 经右房切口、左室切口 室缺多发 冲击斑、膨肺寻找室缺 多缝几针确保不漏。 食道超声、家属谈话。 室缺修补 特殊情况的处理 合并动脉导管未闭 合并左上腔 右室流出道狭窄 二尖瓣关闭不全 中、重度主动脉瓣关闭不全 重度肺动脉高压 单发、镜面右位心 术后残余分流 术后杂音不能确定残余分流存在。 是否二次手术：分流大小、位置、症状、心脏负荷、家属要求。 择期或急症手术 溶血（血色素尿、血尿） 术后三度房室阻滞 术中小心操作是根本。 术后即刻发生应重新阻断、重新修补（重度肺高压慎重） 。 即使一过性最好安置临时起搏导线。 术后药物应用－异丙肾、多巴酚、激素、茶碱。 起搏器帮助恢复。 迟发性。（间断一过性，介入临时起搏导线） 永久性起搏器。 术后主动脉瓣损伤 开放后心脏较胀。 术中TEE帮助发现。 术中发现及时纠正。重新修补、成形、换瓣。 术后发现亦应积极手术治疗。 预防：术中灌注识别主动脉瓣。复跳后补针一定要慎重。 * * 心表探察 心内探察 * * *