TAPP手术精品“七步法”解说PPT课件.ppt

* TAPP手术精品“七步法”解说 眉山市中医医院普外科 * 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有很多反响，近来又再次聆听教授的口授与演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有关理念，练好手艺，然后为大家服务好。 * 一、腔镜简史 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。 其实，最早的腹腔镜是用眼直接观察的，一边的助手和手术护士都显着着急又无从下手。  * * 说来用腹腔镜技术做疝修补手术，最早的文献是1982年，当时的一位叫 Ger 医生只是用腹腔镜的血管夹直接钳闭疝囊，而没有用补片加强腹膜前。当然，这种治疗的可靠性存在问题，所以没有流行起来。目前我们所用的腹腔镜疝修补是从 20 世纪 90 年代初起步的。 * 1991 年，Arregui 首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术 (TAPP)。公元 1992 年，Fitzgibbongs 首次实施了腹腔内网片修补术（IPOM）。1993 年， Phillips、Mckernan 及 Law 分别各自实施了全腹膜外补片修补术（TEP）。迄今，全世界的腔镜腹股沟疝修补基本上用TAPP或TEP技术。 * 二、为什么是“七步法”？ 为什么是7步法，而不是8步法？?9步法或10步法？ 陈双教授说：上帝造人用了7天，所以，全世界来说，一周都是以7天来计的，不管你信不信基督教，“7”对于我们的生活就是一个周期，一个常用的数字。 * 如果一个手术能用分为7步，或用7步讲请，那它则易被人记住，利于传播和推广，易于竖立规范的手术标准。正是因为如此，从2014年开始，陈教授和他的团队陆续地推出一系列地提出了各种腹股沟疝手术的“7步法”，包括开放手术与腔镜手术的。 * 有李金斯坦手术“7步法”、有网塞手术的“7步法”、有腹膜前Gibert?7步法。 中国人的传统是“大道致简”，今天再提“7法法”正是将疝手术技术向大道上引领。作为首届中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会的主任委员陈双教授，是整个7步法一系列工作的始作俑者和推广者。 * 三、腔镜腹股沟疝手术TAPP七步法 第1步.套管的放置与技巧 首先是放置腔镜的套管放置，TAPP手术共要三个套管，一个观察孔，两侧操作孔，上一版PPT上教授说的放套管时要两次发力，即在放置两个操作孔时，第一次发力到达腹膜前，然后，回手，即腹壁回到原位，再次发力，进入腹腔，这种作法是为了更安全。两个侧孔相距多远？按腔镜视角和操作的最佳原则为60度角。 * * 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作的交角也不同。 * 第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行切开腹膜 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘，向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安全。 * 第3步?造“山头” * 接下来，术者切匆直奔主题（疝囊），按教授说要重视戏前啊（你懂的），动作要充分， 即分离Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙，其中在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如从斜疝的疝囊顶看下去，犹如峭壁山涯一般，而向外侧Bogros间隙分离，则象缓缓的山坡，斜疝的内口在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”，造这个“山头”是有用的，为接下来的拉“山头”用。 * 第4步 拉“山头”、走“山脊” * * 这一步，是TAPP的最难的步骤之一，所谓的拉“山头”、走“山脊”–讲的是左手与右手的配合，左手作用可能更为重要，左手的钳要拉住你刚刚造起来的“山头”，右手走在“山脊”即沿着“山脊”去分离 * 与扶镜手的配合，整个TAPP手术，就是主刀与扶镜手，扶镜手要将镜头（30度）向内侧斜45度以便以观察，初学扶镜手就是不懂的旋转镜头。 * 如何找到斜疝的顶端？就是靠走“山脊”才能找到斜疝的顶端，顶可能有一个，但也多见有两个，请注意在此层面上腹横筋膜是将精索血管输精管一起包裹的，称之为精索内筋膜 –危险在何处？出血，损伤精索血管和输精管。学习曲线呵！ * 　第5步 ?精索去腹膜化和追平腹膜反折线 　这里建议改变的观念：精索的去腹膜化，不是”精索腹壁化”; 　陈教授说：不知何时，TAPP和TEP手术中有个生