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互联网药品信息服务 申请书 企业名称： 日 期： 互联网药品信息服务项目申请材料目录 1、与在线申请的内容一致的从事《互联网药品信息服务申请表》 2 、企业营业执照复印件 3、网站域名注册的相关证书或者证明文件 4 、网站栏目设置说明 5、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明 6、食品药品监督管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明。 7、药品及相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书复印件、网站负责人 身份证复印件及简历。 8、健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制 度、用户信息安全管理制度。 9、保证药品信息来源合法、真实、安全的管理措施、情况说明及相关证明。 10、申请单位企业法定代表人证明文件和企业各部门组织机构职能代表。 ——仅供参考 互联网药品信息服务项目申请材料之一 《互联网药品信息服务申请表》 证书编号： 数据核对码： 互联网药品信息服务项目申请表 申请单位名称（盖章） ： 申 请 网 站 名 称： 申 请 日 期： 审 核 机 关： 国家食品药品监督管理局制 互联网药品信息服务单位名称 互联网药品信息服务申请类别 ○经营性●非经营性 单位地址 企业法定代表人 E- 邮编 453300 电话（区号） 传真 mail 网站名称 网站主服务器所在地地址 / 域名 /IP 地址 （详细填写） 网站其他服务器所在地地址 / 域名 /IP 地 址（详细填写） 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 单位联系人 ——仅供参考 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校 / 专业 对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度 ●熟悉○一般 牛艳芝 ●熟悉○一般 ●熟悉○一般 上级单位或投资者名称 单位地址（详细填写） 邮编 电话 （区号） 传真 E-mail 非 1、网站首页：本栏目是方便对公司的整体了解； 收 2、关于我们：本栏目主要对公司基本情况进行全方位的概况和介 绍，不收费栏目； 费