药品经营企业验收申请表.docVIP

药品经营企业验收申请表 药品经营企业验收申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填报说明 1、 申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理 的药品监督管理部门（机构）； 2、 内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、申请表以及其他申报材料，应统一使用 A4纸打印或 复印，标明冃录、页码并装订成册 企业基本情况 企业名称 注册地址 经营方式 口零售口零售连锁 经济性质 仓库地址 经营范围 口处方药 口中药饮片 口抗生素制剂 口非处方药 口中成药 口生化药品 口乙类非处方药 口化学制剤 口生物制品（除疫苗） 法定代表人 取 务 学历 负责人 职 务 学历 职称 质量负责人 职 务 学历 质量管理 职 称 部门负责人 从事药品经营管理工作年限 联系人 电 话 手机 从事质量 药学技术人员数 人 职工 管理、验 员总数 收、养护执业从业主任副主任主管药药 情 人员总数药师药师药师药师药师师 士 其 况 经营、办公、 辅助用房面积 （平方米） 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用 房面积 备注 仓库面积 （平方米） 总建筑 面积 常温库 面积 阴凉库 面积 冷库 面积 验收养护 室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护 仪器设备 计算机（台）及服务 器中央数据处理系统  义 口标准比色液 口水分测定仪 口紫外荧光灯 口解剖镜 □显微镜 □其他： 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他用途 服务器中央 数据处理系 统情况 备 注 企业负责人员、质量管理人员和验收养护人员情况表 填报单位或个人: 填表日期： 年 月 B 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业 药师 技术职称 所在部门 注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负 责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员 情况，填写本表时，应将执业药师证明或专业技术职称证书 的复印件附后。