案例分析--心肌梗死PPT参考幻灯片.pptVIP

（三）治疗方案的选择及依据： 1、保守治疗 2、再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： ①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（DTB）90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（DTB90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（DTB）30分钟。 * * 明确诊断： 1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞 （killip1级)2、高血压2级（极高危） * 诊疗计划： 诊疗计划： 1、心电监护； 2、降低心肌耗氧量（美托洛尔）； 3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替罗非班)； 4、调脂（阿托伐他汀） 5、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、螺内酯）；????（二）进一步完善检查：血生化、多功能心电图、Holter等。? * 冠脉介入治疗情况 LM：正常。 LAD：LAD开口100% 闭塞，LCX：近段70%狭窄，远段80%狭窄， RCA近段30%-50%狭窄，中段75%狭窄。于LAD开口至近段植入3.0*18mm EXCEL支架一枚。 * 入院后治疗经过 2014-2-19夜间BP：81-93/56-65mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主动脉球囊反搏术支持治疗 * 目前情况 患者目前为PCI术后第 6 天 生命体征： T: 36.5 °C P: 84次/分 R:20次/分 BP: 113/65mmHg 入量: 2400 ml 出量: 3605 ml spo2: 98% * AMI 急性心肌梗死 指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌 坏死 * 心肌梗死基本病因 冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔 狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。 * 临床表现 （1）与心绞痛相关的鉴别诊断 鉴别项目 心绞痛 心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同，但可在较低位置或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似，但程度更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食 不常有 4.时限 短，1-5分钟或15分钟以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油 显著缓解 作用较差或无效 气喘或肺水肿 极少 可有 血压 升高或无显著改变 可降低，甚至发生休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物吸收的表现 1.发热 无 常有 2.白细胞↑ 无 常有 3.血沉增快 无 常有 4.心肌坏死标记物 无 有 心电图变化 无变化或暂时性ST段和T波变化 有特征性和动态性变化 * (2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 (3)心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。 临床表现 * 临床表现 (4)低血压和休克： 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 (5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为20%—48% *