ICU抗凝药物合理应用PPT参考幻灯片.pptVIP

达比加群 利伐沙班 NOACs (New Oral anticoagulants ) * ACCP9 指南：1.VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择 Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S 对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。 对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B) 对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝(2B) 对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2B) 推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B) * 中国血管外科杂志(电子版)2013年3月第5卷第1期Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No．1 2. DVT 治疗领域 * 3. 房颤卒中预防领域  European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便 与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR 鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的 * 相似的药物，特殊人群中应用不同 * 特殊人群---肾功能不全 肌酐清除率（ml/min） ≤15 20≥x＞15 30≥x＞20 50≥x＞30 ＞50 达比加群酯 不推荐使用 无需剂量调整 监测肾功 无需剂量调整 利伐沙班 禁用 慎用 无需剂量调整 磺达肝癸钠 禁用 预防静脉栓塞：1.5mg qd UA/NSTEMI和STEMI：无需调整 无需剂量调整 低分子肝素钙 （速碧林） 避免应用，如用剂量减少25%-33% 接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用 剂量减少25%-33% 无需剂量调整 依诺肝素 （克赛） 　 　 2000 AxaIU qd 无需剂量调整 华法林 无需调整剂量 * 特殊人群中的使用 肝功能不全 LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整 利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 达比加群酯 房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用 华法林 禁用于严重肝功能不足及肝硬化 * 既往有HIT病史患者 禁用肝素及LMWH 可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠 不能与血小板因子4结合 不与来自Ⅱ型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应 特殊人群中的使用 * 抗凝药物临床应用 * （动脉 - 高流速、静脉 - 低流速） 血小板 血流 动 脉 血管内皮细胞TM 前列环素PGI2 血流 血小板 静 脉 凝血系统 血栓形成机制 * 静脉 肺动脉栓塞 (PE) 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 大多数血凝块为深静脉血栓 深静脉血栓 (DVT) 是下肢深静脉中形成的血栓 风险因素包括: 血管损伤 血流淤滞 血液高凝状态 动脉 房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部 AF 使发生中卒中的风险上升 卒中 DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE) 急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定 性心绞痛以及心梗MI – 凝血系统激活参与此过程 急性冠脉综合症 血栓形成是很多疾病的重要环节 * 传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性途径 外源性途径