妇产科学-流产.ppt

* 稽留流产(过期流产) 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未自然排出。 早孕反应消失，有先兆流产症状,腹部不增大，胎动消失。 查宫颈闭合、子宫小于停经时间、质不软、无胎心。 * 稽留流产处理 查血常规、凝血功能、3P试验。 如果正常，口服雌激素以提高子宫对催产素的敏感性。 子宫小于12孕周刮宫术。5-7天再次刮宫 子宫大于12孕周，行催产素等引产。 如果异常，应尽快应用肝素等，待指标好转后，再行引产或刮宫。 * 习惯性流产 流产反复发生同一月份,临床表现与一般流产相同 早期流产原因——黄体功能不全、甲减、染色体异常、免疫因素、母儿血型不合等。 表现——有或无少量阴道出血，胚胎停止发育成空胚囊。 晚期流产原因——宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤。 表现_宫颈内口松弛,宫颈管缩短扩张,羊膜囊破裂,胎儿娩出. * 习惯性流产处理 处理：孕前双方染色体血型鉴定等。 男方——精液常规、抗精抗体， 女方——卵巢功能测定、免疫性抗体 甲状腺功能测定、 超声检查子宫附件， 子宫输卵管造影， 宫腔镜检查、免疫检查。 孕后处理：宫颈环扎术 * 流产合并感染 混合性细菌感染宫腔 流血不多则先控制感染后行刮宫术； 流血多时，抗生素和输血的同时行钳刮术，感染控制后再行彻底刮宫。 合并休克时需抗休克治疗。 感染严重者或盆腔脓肿需切开引流。 * 流 产 * 定 义 定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止。 自然流产的发生率占全部妊娠的10-15%左右，甚至20% 50-80%以上属于早期流产。 * 流产几个概念 自然流产、人工流产 早期流产：发生于妊娠12周以前的流产。 晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周。 习惯性流产：自然流产连续发生3次或3次以上。 反复性流产：自然流产达2次或2次以上。 * 流产的病因-四大因素 胚胎因素 母体因素 免疫功能异常 环境因素 * 胚胎染色体异常 早期流产胚胎异常占主要因素,约50—60%，属生物界自然淘汰过程 染色体数目异常：三体、三倍体、X单体 染色体结构异常：染色体断裂、倒置、 缺失、易位 表现空胚囊或已退化的胚胎 * 母体因素：全身性疾病 急性病、高热、细菌毒素促子宫收缩引起流产 单纯疱疹病毒Ⅱ型：妊娠20周前患生殖器疱疹，感染胎儿，流产率高达34%。 巨细胞疱毒：垂直传播，妊娠最初三个月通过胎盘感染率最高。 弓形体：急性弓形虫病发生垂直传播，胎儿受损严重，早孕期多引起流产 * 母体因素：全身性疾病 梅毒 ：通过胎盘传给胎儿，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿 沙眼衣原体：垂直传播导致宫内感染。 严重贫血、心力衰竭导致慢性缺血、缺氧，导致流产 慢性肾炎或高血压：胎盘梗死引起流产 * 母体因素：生殖器官疾病 子宫畸形：双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良 盆腔肿瘤：子宫肌瘤（多发性、黏膜下型）、嵌顿于盆腔的卵巢肿瘤 宫腔粘连：引起宫腔缩小、变形、内膜面积缩小、硬化 宫颈机能不全：先天性宫颈内口松弛、或继发性由多次扩张宫颈、宫颈锥切、 急产、产钳等引起宫颈撕裂 * 黄体期孕酮与胚胎着床 0 7 14 21 28 36.0 36.5 37.0 °C 雌激素 孕酮 月经周期 (示意图) 下丘脑 垂体 垂体激素 滤泡 子宫内膜 宫颈粘液 卵巢激素 * 子宫内膜转化 增生期子宫内膜 分泌期子宫内膜 * 子宫内膜容受性 囊胚粘着的调控 Norwitz et al., N Engl J Med, 2001 内细胞群 官腔上皮细胞 COX-2 子宫内膜基质 子宫内膜腺体 子宫内膜毛细血管 合体滋养层微绒毛 松柏网 调节前列腺素合成 生长因子和细胞因子 孕酮 白细胞抑制因子 表皮生长因子 生长因子和细胞因子 调节上皮细胞表面的改变 * 黄体功能不足 流产 黄体期支持 妊娠维持 （luteal phase support） 孕酮分泌 孕酮 HCG * 母体因素：内分泌失调 黄体功能不全：影响蜕膜、胎盘发生流产 PCOS 、高PRL 黄体功能不全 甲状腺功能亢进、低下 黄体功能不全胚胎发育不良流产 肾上腺分泌的雄激素过多 糖尿病引起胚胎发育异常 * 母体因素：强烈应激与不良习惯 躯体刺激:手术、外伤、过度性生活、 心理刺激:过度紧张、焦虑、恐惧 过度劳累、吸烟、酗酒 营养缺乏、吸毒 * 免疫功能异常 与习惯性流产关系重大 自身免疫型：抗心磷脂抗体，属强烈的凝血活性物质，激活血小板，导致血小板集聚，促进凝血、血栓形成，胎盘循环发生血栓栓塞，胎盘梗