问诊病史书写诊断思维.pptVIP

注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与高血压、肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 三、问诊的内容及方法： 第23页，共52页，编辑于2022年，星期三 5、系统回顾（Systems review）：①包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。 三、问诊的内容及方法： 第24页，共52页，编辑于2022年，星期三 6、个人史（Personal history） ①社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。②职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接触。③习惯和嗜好：吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日， 。④冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。⑤吸毒史。 三、问诊的内容及方法： 第25页，共52页，编辑于2022年，星期三 7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况 三、问诊的内容及方法： 第26页，共52页，编辑于2022年，星期三 8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。 三、问诊的内容及方法： 第27页，共52页，编辑于2022年，星期三  记录格式： 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（Lmp）或绝经年龄 三、问诊的内容及方法： 第28页，共52页，编辑于2022年，星期三 9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。 三、问诊的内容及方法： 第29页，共52页，编辑于2022年，星期三 问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。 三、问诊的内容及方法： 第30页，共52页，编辑于2022年，星期三 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。7、保守患者隐私。 三、问诊的内容及方法： 第31页，共52页，编辑于2022年，星期三 诊断疾病的步骤 疾病的诊断步骤------循证 （一）、收集临床资料 （病史、体格检查、实验室及其他检查） （二）、分析、综合、评价资料 （三）、提出初步诊断 （四）、确立及修正诊断 第32页，共52页，编辑于2022年，星期三 1、搜集资料的真实可靠、全面系统。（１）主诉：为疾病列出了大范围、系统（２）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（３）既往史：（４）体查：寻找异常体征（５）实验资料：证实自己初步判断  第33页，共52页，编辑于2022年，星期三 2、分析、综合归纳（1）一般情况（2）起病方式 、 病程特点 长短（3）病因 诱因（4）主要症状特点 伴随症状 鉴别症状（5）诊治经过（6）既往史（7）体检特点（8）辅助检查特点 第34页，共52页，编辑于2022年，星期三 3、分析资料 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列 入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。 第35页，共52页，编辑于2022年，星期三 临床诊断思维方法 1、推理：前提 结论 ⑴演绎推理：一般到个体 ⑵归纳推理：个别到一般 ⑶类比推理：两个或以上疾病的相同点 2、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 3、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、一证定论：特异性诊断信息。 5、经验再现 第36页，共52页，编辑于2022年，星期三 4、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，出院诊断 第37页，共52页，编辑于2022年，星期三 第1页，共52页，编辑于2022年，星期三 问诊（inguiry） 一、定义