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中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南 急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)常以严重的出血倾向为首发表现，导致早期死亡。随着全反式维A酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和砷剂的广泛应用，APL的预后有了极大改善，治愈率普遍在90%以上。国际上较近期的APL诊疗指南有美国国家综合癌症网络(NCCN)2021 APL指南和2019欧洲APL指南，但主要适用于18岁以上的成人患者。2018年发布的中国儿童APL诊疗规范对规范国内儿童APL诊治起到了重要作用，但随着近年出现的新进展，仍有不少值得关注的临床诊疗需要进一步规范并更新认识。 为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会根据近年国内外关于APL，包括儿童APL的诊疗进展，采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就儿童APL诊疗过程中的一些较常见和重要的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南。 本指南定义的APL是国际惯例特指的t(15；17) (q22；q21)/PML-RARa阳性的白血病，指南适用于新诊断的18岁以下儿童患者。特点还包括：(1)结合国情，如国际指南推荐用于治疗APL的抗CD33单抗GO，因未在国内上市，本指南省略；属中国特色的药物，如复方黄黛片(RIF)，本指南推荐为砷剂的首选药物；(2)以中国医疗工作者发表的儿童APL循证医学研究为首要依据。 本指南包括5大部分：(1)疑诊APL及其处理；(2) APL的检查和诊断；(3)临床预后分型；(4)APL的治疗和微小残留病(MRD)监测；(5)支持治疗。最后附国内3个主要的儿童APL多中心协作研究方案供临床医师参考(附件1~3)。 1?　指南制订方法 指南编委会以中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员为主，由来自全国各地的儿童血液病学专家组成，共24名。编委会专家组成员根据自身经验并征集临床医师的意见，罗列临床关注的儿童APL诊疗的相关问题，然后就这些问题进行文献复习和专家组讨论。参考文献来自PubMed、中国知网和万方数据库，发表日期截至2021年6月。文献按循证级别分为3级，指南编委会根据专家对医学文献的共识度，定出3种推荐类别(表1)。 表1?证据级别和推荐类别 证据级别 证据质量 推荐类别 Ⅰ级 多中心前瞻性随机对照研究；高质量Meta分析(源于前瞻性研究) A：80%的专家赞成；B：60%~80%的专家赞成 Ⅱ级 单中心或多中心前瞻性研究，包括非随机对照研究；一般质量Meta分析 B：80%的专家赞成；C：60%~80%的专家赞成 Ⅲ级 回顾性分析研究；专家观点 C：80%的专家赞成 2　结果和评述 2.1　疑诊APL及其处理 2．1.1　无需等待确诊，疑诊APL即开始用ATRA，以尽早改善出凝血和降低早期死亡率。儿童ATRA的剂量为20~25 mg/(m2·d)(ⅢC) 除了有贫血、感染、肝脾大和/或血常规异常等急性白血病常有的表现外，有以下情况之一属疑诊APL：疑似白血病且伴有突出的出凝血异常表现；血涂片和/或骨髓检查口头报告疑诊FAB-AML-M3白血病。在疑诊APL阶段即开始处理对降低APL的早期死亡率起关键作用。 在没有ATRA治疗的年代，APL出凝血异常导致的早期死亡率超过20%，而单用ATRA或ATRA+三氧化二砷(ATO)诱导治疗，儿童患者的早期死亡率可降至5%。因此，疑诊APL即开始用ATRA，虽然是基于历史对照的结论和专家观点，但已成为广泛的共识。遗传学检查排除APL后应停用ATRA。 2．1.2　在APL疑诊阶段用砷剂不是必需，可待确诊后使用(ⅢC) 单用ATO诱导，成人和儿童的早期出血死亡率均约为11%，低于没有ATRA治疗的年代，但高于用ATRA治疗的5%，因此单用ATO也有改善出凝血的作用，但不及ATRA。两者联合能否进一步降低早期出血死亡率，尚未见对照研究。近年的治疗方案中，有诱导第1天用ATO/RIF+ATRA，或确诊后才加ATO；国内三大儿童协作组诊疗方案[中国儿童白血病协作组-APL2016(CCLG-APL2016)、华南儿童癌症协作组-APL2020(SCCCG-APL2020)、中国儿童抗癌协会协作组-APL2017(CCCG-APL2017)]均是确诊APL才用ATO/RIF。2019欧洲APL指南也是同样的建议。 2.2　APL的检查和诊断 APL的检查内容除包括常规的白血病检查项目，还需特别注意出凝血异常的症状、体征和实验室检查以及影像学中枢神经系统(CNS)的检查，遗传学检查是确诊APL的关键。 2．2.1　APL骨髓细胞形态学检查绝大多数为FAB-AML-M3，也可能是非AML-M3。但无论白血病细胞形态是否为AML-M3，如果髓过氧化物酶(MPO)染色强阳性，