外科学-心脏疾病PPT课件.ppt

Clamp-less Proximal Anastomosis * 急症CABG： 1.不稳定型心绞痛 2.心肌梗死 3.左主干病变伴心绞痛 4.急性心梗后机械并发症(急性乳头肌功能不全、室间隔穿孔、左室破裂） 5.心梗后心绞痛 * 6.溶栓或PTCA术后并发急性冠状动脉穿孔或闭塞 7.心脏外伤伴重要冠状动脉破裂 * 急性心肌梗死并发症的手术治疗: 1.左心室室壁瘤(LVA) 手术修复: 闭式折叠术 标准线性修补术(三明治法) 左心室的几何重建技术 * 心梗后室间隔穿孔: 补片修补法 * 缺血性二尖瓣关闭不全 搭桥加二尖瓣成形术或二尖瓣置换术，取决于乳头肌情况，如乳头肌断裂，导致1/2以上的瓣叶脱垂者，需行瓣膜置换 * * 小 结 1熟悉和了解体外循环和心肌保护概念 2熟悉和掌握常见先天性、后天性心脏病血流动力学特性、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。 3名词概念：心肌保护 体外循环 缺血再灌注损伤 Eisenmenger 综合症 法乐氏四联症 慢性缩窄性心包炎 * - * k * 激光心肌血运重建术(TMR) 1983Mirhoseini首例TMR 目前全世界大约30000例 机理尚未完全明了 近期---缓解心绞痛 远期---尚待观察 * 手术适应症 心绞痛：冠状动脉主干狭窄〉70%；左前降支、回旋支和右冠状动脉三支中两支以上重度狭窄；PTCA后再发心绞痛。 心梗前：不稳定型心绞痛 急性心梗：6小时内 心梗后心绞痛 心梗并发症：室壁瘤、VDS、乳头肌断裂—二尖瓣返流 * 手术时机 择期冠状动脉搭桥 亚急诊冠状动脉搭桥：不稳定型心绞痛、重度三支病变及左主干病变应尽早手术，防止心梗。 急诊冠状动脉搭桥：急性心梗6小时内；PTCA后急性闭塞或冠状动脉破裂并发症；重度左主干病变伴药物难以控制的心绞痛。 * 手术方式 冠状动脉旁路移植术 (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) 不停心冠状动脉旁路移植术 (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCABG) * 微创直接冠脉搭桥术(Minimally Invasive Direct Coronary Bypass MIDCAB) 胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术（Video-Assisted CABG，VACAB） Hybrid技术,即结合微创冠状动脉旁路移植术和PTCA技术治疗冠状动脉多支病变。 * * Off-Pump Coronary Artery Bypass * * Aortic Manipulation with Off-Pump CABG * 常用自体桥血管 动脉 乳内动脉 桡动脉 胃网膜右动脉 静脉 大隐静脉 小隐静脉 贵要静脉 * 心包“工”字形切开 * 左侧心包悬吊 * 心包深吊线一根 纱条形成“V”形 * IMA-LAD搭桥 * 右冠后降支搭桥（SV to PDA ） * 钝缘支搭桥（SV to OM2) * 术后CAG结果 LIMA LAD * CABG远期效果 疗效肯定： 30-35%症状完全消失 75-90%心绞痛明显减轻 4-6%病情恶化 死亡率：1-3% 5年存活率：87.6% 10年存活率：52% * 最新进展: 全动脉化的CABG(TACR): 优点:远期通畅率高 缺点:材料有限、易发生桥血管痉挛 血管材料有：LIMA、 IMA、 RA 、RGEA（胃网膜右动脉）、IEA（腹壁下动脉） TACR的应用目前病例尚少，疗效尚有争议 * 多数心外科医师认为： 年轻患者可积极使用TACR，降低再次搭桥的风险 高龄患者LAD使用LIMA，其它冠脉分支的桥材料宜选用SV * 微创CABG (MIDCAB)： 为使CABG更有吸引力，今年来微创搭桥广泛开展 1.小切口(胸骨旁小切口) 2.小切口加胸腔镜辅助 3.port-access系统加机器人应用 4.Hydrid技术(MIDCAB+PTCA) * VATS+MIDCAB CABG * 5.内镜取SV 问题： 费用增加或费用昂贵 血管显露差，对手术者要求提高 更多的经验积累 * MIDCAB * Resurgent MIDCAB Enthusiasm * Limited Access Off-Pump LIMA to LAD * The Intuitive DaVinci * * 技术进展 桥血管吻合器的使用 升主动脉部分阻断装置 * 桥血管吻合器 *