子宫黏膜下肌瘤患者的护理方案设计.pdfVIP

子宫黏膜下肌瘤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘** 性别：女 年龄：49岁 职业：工人 民族：汉族 籍贯：湖南衡阳 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教:无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：赵** 与患者关系：母子 联系电话：135******** 入院时间：2020年11月30 日 10:00 记录时间：2020年11月30 日 11:34 2. 简要病史 + 患者因不规则阴道流血2月，于2020年11月30 日10:00步行入院。患者 + 2月前出现阴道流血，量基本同平时月经量，色暗红，流血20余天未净，遂于 当地医院就诊，予以止血、输血、刮宫等治疗，自诉病理结果无异常(未见单)， 症状好转后出院。于2020年11月11 日阴道流血，量同平时月经量，色暗红， 11月16 日干净，于2020年11月23 日再次出现阴道流血，量少于平时月经量， 色暗红，至今未净，患病期间偶感下腹轻微胀痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无 头晕乏力，无里急后重等不适，今为求诊治，遂入我院就诊。 既往否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病病史；否认“乙肝”、 “结核”等特殊传染病史，5年前行乳腺纤维瘤切除术，否认重大外伤史，否认 药物过敏史，否认长期用药史，个人史及家族史无特殊，预防接种史不详。 月经及婚育史:16 7/28～30 2020年11月11 日 ，既往月经规律，经量 中等，白带正常，23岁结婚，孕4产2流2，分别于1997年、2002年平产一男 婴，孩子及配偶体健。 3.入院体查及辅助检查 T36.2℃，R 18次/分，P97次/分，BP 115/66mmHg。发育正常，神智清楚， 自主体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官 大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。 1 唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，气管居中，甲状腺无 肿大。胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干 湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无震 颤，心界不大，心率97次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双肾 区及肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门未见明显异常。脊柱 及四肢形态正常，活动自如，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：外阴发育正常，阴道畅，内见少量血性分泌物，宫颈肥大，可见 - 2-3个纳氏囊肿，子宫前位，增大如孕2月大小，无压痛，双侧附件区未扪及明 显异常包块，无压痛。辅助检查：妇科B超示子宫实质内多个低回声结节，较大 者位于子宫后壁近内膜处，大小约39*37mm，考虑多发子宫肌瘤 （粘膜下、肌壁 12 间）。血常规：血红蛋白：83g/L，中性细胞比率:89.6%，红细胞：3.87×10 /L， 9 白细胞：11.06×10/L。 4.入院诊断: 阴道流血查因：子宫粘膜下肌瘤？子宫内膜息肉? 纠正诊断: （1）子宫粘膜下平滑肌瘤 （2）中度贫血 2 二、护理评估 入院护理评估单 住院号:  科别： 妇科 床号： 7023 姓名： 刘** 年龄：49 岁 性别 男 ☑女 11370 入院日期2020 年 11 月 30 日