医疗文书书写规范课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 五、麻醉记录 基本项目与病历保持一致；血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。 七、疑难病例讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。 讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 八、死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论记录接着死亡记录书写，不另立页。 第四节 知情同意书的签署 一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 【注意事项】 签字应清晰可辨认。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由患者按指印。非患者本人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明“不同意”。 二、手术知情同意书 在对患者进行手术治疗前，必须签署手术知情同意书。由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。 三、麻醉协议书 麻醉协议书是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或其家属签署 。 四、病危通知书 患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人或患者单位告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署。书写的病危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查。病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。 五、特殊检查治疗同意书 进行有创或高费用的检查时，由经治医师或值班医师向患者亲属或患者本人告知检查的必要性及其风险，由患者亲属或患者本人签署。 第五节 医嘱单书写 ●多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。 ●医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。 ● 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。 一、长期医嘱单 医嘱顺序：首行为某某科护理常规，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。 1．取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。 2．重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内用红笔书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 3．重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划—红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行， 在其下方或另一页用红笔书写开具术后或转入医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。 4．一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，斜线右侧书写用法。 5．成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。 6．可用5％(10％)Inj·G．S、Inj·G．N．S、Inj．N．S代表5％(10%)葡萄糖注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液和0．9％氯化钠注射液。 7．长期医嘱为效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。 二、临时医嘱单 取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏