卵巢囊肿 急症手术病历书写模板.docxVIP

病程记录 2014-02-01 23:00首次病程记录病例特点： 1.患者既往月经规律，15岁7-8天/28-30天，量多，6年前无明显诱 因出现经期下腹疼痛，伴月经量减少，有时需要服用止痛药。2年前查 体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖啡色，量少，1+天前患 者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，发热，最高 达38. 5° C,无肛门坠胀感，无乏力、头晕，到山东省东明县医院就诊, 行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声，直径约8.3cmX 6. 4cm。 .入院查体：各项生命体征平稳，腹部平坦，下腹部有压痛，有反跳痛。 .妇科B超（2014-01-31山东省东明县医院）：子宫体积可，形态规 那么，前位，实质回声均匀，内膜不厚。左侧卵巢未探及，于子宫左后方 探及8.3cmX6. 4cm囊性回声，壁略厚，内透声差。右侧附件区未见明 显异常。 初步诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂？ 拟诊讨论： 诊断依据：①患者既往月经规律，15岁7-8天/28-30天，量多，6年 前无明显诱因出现经期下腹疼痛，伴月经量减少，有时需要服用止痛药。 2年前查体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖啡色，量少，1+天前患者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，发 热，最高达38. 5° C,无肛门坠胀感，无乏力、头晕，到山东省东明县 医院就诊，行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声，直径约8. 3cm X6. 4cm；②入院查体：各项生命体征平稳，腹部平坦，下腹部有压痛, 有反跳痛；③妇科B超（2014-01-31山东省东明县医院）：子宫体积 可，形态规那么，前位，实质回声均匀，内膜不厚。左侧卵巢未探及，于 子宫左后方探及8. 3cmX6. 4cm囊性回声，壁略厚，内透声差。右侧附 件区未见明显异常。 鉴别诊断：①卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂：患者多表现为逐年加重的 痛经。检查囊肿与周围组织粘连较紧，活动性差，B超检查显示卵巢囊 肿壁较厚，且粗糙不平，囊肿内容物多为低回声。②卵巢囊肿蒂扭转： 患者既往有卵巢囊肿，平素有下腹疼痛不适，无明显周期性。③卵巢黄 体囊肿出血：一般于患者黄体期或孕早期出现，假设囊肿内出血不能自止, 囊肿体积会逐渐增大，并继发患者腹痛、肛门坠胀感。假设内出血自止， 囊肿会逐渐减小，吸收消失。④盆腔炎性包块：多有急性盆腔感染和反 复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和 白细胞增高等，抗炎治疗有效。根据患者病史、查体及辅助检查，基本 可排除本病。⑤卵巢恶性肿瘤：表现为病程短，包块增大迅速，外表结 节状不平，常伴腹水，多为血性，一般情况差，B超检查液性暗区内有 杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清。 根据患者的病症、体征及辅助检查结果，考虑卵巢子宫内膜异位囊肿并 破裂可能性大。 诊疗计划： .妇科护理常规，II级护理。 .完善必要的辅助检查（急查血常规、凝血四项、血型等）。 .进行第一次医患沟通，完成入院记录，全面了解患者病情、患者和其 家属意愿。 5.向上级医师汇报病情，急症行手术治疗。 以上诊断及治疗计划已向患者家属讲清，其家属表示理解，同意诊疗计 划。 2014-02-01 23:12主任医师查房记录患者左下腹痛，发热，少量阴道流血，无肛门坠胀感，无腰痛及其它不 适，无尿频、尿急及尿痛。查体:体温38. 5℃,血压：98/58mmHgo荣 主 任医师查房：患者有痛经病史，查体发现卵巢囊肿，当地B超提示：囊 肿囊壁厚，内部透声差，考虑为子宫内膜异位囊肿，直径约8+cm。患者 经期出现下腹部疼痛，查体有反跳痛，考虑卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 可能性大，有腹腔镜探查的指征。向患者及家属讲明以上情况，但是子 宫内膜异位症患者不孕几率较高，术后仍有不孕的可能，另外子宫内膜 异位症术后易复发，假设有生育要求，建议半年内妊娠，假设无生育要求， 建议药物控制。因夜间手术无法行快速病理，假设常规病理提示异常，有 二次手术的可能。患者及家属表示理解。同意诊治方案并在手术同意书 上签字为证。 2014-02-01 23:16 术前小结简要病情：患者，女，22岁，因“经期腹痛6+年，查体发现卵巢囊 肿2年，下腹痛1+天”于2014年2月1日入院。 患者青年女性，既往月经规律，15岁7-8天/28-30天，量多，6年前 无明显诱因出现经期下腹疼痛，伴月经量减少，有时需要服用止痛药。 2年前查体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖啡色，量少， 1+天前患者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，发 热，最高达38. 5° C,无肛门坠胀感，无乏力、头晕，到山东省东明县 医院就诊，行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声，直径约8. 3cm X6.4cmo入院查体：各项生命体征平稳，腹部