《健康保险核保与理赔》课程教学大纲（本科）.docVIP

PAGE1 / NUMPAGES4 健康保险核保与理赔 Health Insurance Underwriting and Claims 课程代码 学分：2 学时： 32（其中：课堂教学学时：32 实验学时：0 上机学时： 0 课程实践学时: 0 ） 先修课程：临床医学，医疗保险学 适用专业：公共事业管理（医疗保险） 教材：《健康保险核保与理赔》，吴海波，科学出版社，2015年6月第1版 一、课程性质与课程目标 （一）课程性质 健康保险核保与理赔是健康保险经营的核心环节。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状况适应和匹配的过程；理赔是受理报案、现场查勘、责任判定、损失核定及赔案缮制、赔款支付的过程。健康保险核保理赔在健康保险业的风险控制能力、盈利能力和企业信誉的建立等方面起着关键作用。健康保险核保与理赔是医疗保险专业的专业课程。作为医疗保险专业学生，学好这门课程可以为今后从事医疗保险、卫生经济与卫生管理及其科研工作打下坚实的基础。 （二）课程目标 课程目标1：增加健康保险核保与理赔知识。掌握必需的健康保险核保与理赔的基本理论、基本技能和基本知识。 课程目标2：培养健康保险核保与理赔领域中认识问题、分析问题和解决问题的能力。 二、课程内容与教学要求 第一章 绪论 （一）课程内容 1．健康保险的发展历程与趋向； 2．健康保险核保与理赔的研究对象； 3．健康保险核保与理赔的研究内容； 4. 健康保险核保与理赔的学科定位； 5. 健康保险核保与理赔的结构体系。 （二）教学要求 掌握健康保险核保与理赔的研究对象和研究内容，熟悉健康保险核保与理赔的结构体系，了解健康保险的发展，以及健康保险核保与理赔的学科定位。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握健康保险核保与理赔的研究对象和研究内容。 2. 难点 难点是对健康保险核保与理赔研究内容的掌握。 第二章 核保与理赔的学科基础 （一）课程内容 1．核保与理赔的医学基础； 2．核保与理赔的精算基础； 3．核保与理赔的法律基础； 4．核保与理赔的信息基础。 （二）教学要求 熟悉核保与理赔的信息基础，掌握核保与理赔的医学基础和法律基础，了解核保与理赔的精算基础。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握核保与理赔的医学基础和法律基础。 2. 难点 掌握核保与理赔的医学基础。 第三章 健康保险核保理论 （一）课程内容 1．健康保险核保原理； 2．健康保险核保管理； 3．健康保险核保环节； 4. 健康保险核保信息与风险因素； 5. 健康保险的核保结论。 （二）教学要求 熟悉健康保险核保原理和健康保险核保信息与风险因素，掌握健康保险核保环节和健康保险的核保结论，了解健康保险核保管理。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握健康保险核保环节和熟悉健康保险核保信息与风险因素。 2. 难点 理解健康保险核保原理。 第四章 健康保险核保实务 （一）课程内容 1．心血管系统疾病的核保； 2．呼吸系统疾病的核保； 3．消化系统疾病的核保； 4. 内分泌系统疾病的核保； 5. 运动系统疾病的核保； 6. 神经系统疾病的核保； 7. 泌尿系统疾病的核保； 8. 生殖系统疾病的核保； 9. 特殊核保实务。 （二）教学要求 熟悉各系统疾病的特点，掌握各系统疾病核保的原则，了解各系统的主要疾病。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握各系统疾病核保的原则。 2. 难点 熟悉各系统疾病的特点。 第五章 健康保险理赔理论 （一）课程内容 1．健康保险理赔原理； 2．健康保险理赔程序； 3．健康保险理赔管理。 （二）教学要求 熟悉健康保险理赔管理，掌握健康保险理赔原理和健康保险理赔程序。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握健康保险理赔程序和原理。 2. 难点 理解健康保险理赔原理。 第六章 健康保险理赔实务 （一）课程内容 1．疾病保险理赔； 2．医疗保险理赔； 3．失能保险理赔； 4. 护理保险理赔。 （二）教学要求 熟悉各保险理赔的内容，掌握各保险理赔的原则，了解各保险理赔的特点。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握各保险理赔的原则。 2. 难点 熟悉各保险理赔的内容。 第七章 健康保险欺诈及其防范 （一）课程内容 1．健康保险欺诈概述； 2．健康保险欺诈的表现形式； 3．健康保险欺诈的防范。 （二）教学要求 熟悉健康保险欺诈的表现形式，掌握健康保险欺诈的概念及其防范，了解健康保险欺诈的现状。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握健康保险欺诈的概念及其防范，熟悉健康保险欺诈的表现形式。 2. 难