三级医院等级评审(院感标准解读).pptVIP

医疗废物暂存地 区域设置警示标识 “五防” 预防儿童接触 防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗 清洁消毒 （墙壁、地面、运输车、 周转箱） 日产日清 回收登记 转运签字 个人防护 健康查体 ICU 消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理 综合性监测 追踪检查之 医院感染疾病监测 医院感染暴发应急处置 目标性监测 追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理 现场评价 内科病房 外科病房 现场检查 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟） 追查科室相关登记与上报程序 询问医师相关知识 了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限 核实医院感染汇总数据准确性 主管部门监管记录 检查有无相应的制度和报告流程 查看与医疗质量挂钩的材料 科室整改记录 B/A 综合性监测 医院感染诊断标准共分12类 -------原则上是按系统分类 1、呼吸系统 2、心血管系统 3、血液系统 4、腹部和消化系统 5、中枢神经系统 6、泌尿系统 7、手术部位 8、皮肤或软组织 9、骨关节 10、生殖道 11、口腔感染 12、其他部位 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例 查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》 询问床位医师对相关知识的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施 追查科室相关措施的落实 查医院是否有相应的规定 查职能部门有无监管记录 目标性监测 询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素 患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明 重点环节 重点人群 高危因素 感染源 感染途径 易感人群 年龄 疾病 治疗 微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性 高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用…… 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染 呼吸机 用品管理 3 氧气面罩 管路消毒使用 呼吸气囊 过滤器 呼吸机相关肺炎 (VAP) 1 诊断标准 定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）= 呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000 防控措施 2 口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽 控制血糖 做好呼吸机使用管理 做好培训和统计呼吸机相关感染率 强调皮肤消毒范围 3 消毒方法主要是涂擦： 以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍 消毒面积应≥5cm×5cm. 中心静脉导管消毒直径应＞15cm至少应大于敷料面（10cm×12cm） 导管相关血流感染 (CRBSI) 1 诊断标准 定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。 血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000 防控措施 2 置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下） 感染工作人员不应参加操作等 置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、 三通锁闭保持清洁、做好评价等 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟） 追查科室登记与上报记录 询问管床医师相关知识 了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念 医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估） 检查暴发预警及处置预案 医院领导小组会议记录 医院感染管理处调查、分析、处置记录 总结报告 医院有无报告卫生主管部门记录 医院相应的制度和培训 医院感染暴发应急处置 医院感染暴发： 是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象； 疑似医院感染暴发： 指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 国家新标准是借鉴JCI等评审标准制定的。运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价；由原来对结果采用千分制，转变应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D、E”五档。评审操作方法发生了改变，必须转变观念，适应改革。 评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目) 判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档