病历书写基本规范与要求.pptVIP

十五：后 记 （一）格式 年 月 日 时 患者出院后辅助检查结果报告情况及其他有关内容、主要包括： （1）重要辅助检查的结果及临床意义。 （2）异常结果告知患方情况。 （3）今后的诊疗意见。 （4）对其交待的特殊事项。 （5）根据辅助检查结果，对新诊断的确定和原诊断的修改。 医师签名： 第23页，共58页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 （二）要求 1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结果、影像检查、病理检查结果等）由于某种原因在患者出院当天仍未报告结果的，经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结果，并在7天内归入病历中。 2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24小时内在最后一次病程记录后记录。 第24页，共58页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 十六：医患沟通管理规定 一、医患沟通记录的内容主要包括： 患者目前的诊断、已做辅助检查结果的分析及需进一步做的相关辅助检查，结合患者目前情况拟出相应的治疗计划及可能存在的治疗风险，需要患方配合了解的事宜等。 二、医患沟通记录的时限要求： 1、普通病人入院48小时内须有医患沟通记录。 2、危重病人入院12小时内须有医患沟通记录。 3、麻醉、手术前、特殊检查、特殊治疗（输血、介入、放、化疗、非医保范围内药