理赔基础知识-客户经理培训.pptVIP

（四）审核 病历是否符合医院规定。 首诊日期及病史描述与出险事实是否相符。 每次就诊记录的连续性。 病历上记载的用药及检查治疗与收据是否相符。 （四）审核 出具医院是否符合条款要求。 是否盖有效的医院病史复印章。 （四）审核 7. 医疗收据的审核 （1）收据应当有财政部门的监制章（采用税务监制章的一般为民营医院），收据应加盖医院的现金收讫章（日期应与病历日期相对应），急诊应有急诊章。注意章印是否清晰，字体是否一致。收据有无涂改，大小写是否统一，涂改处应有医院盖章证明。 （2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否存在合理性。 （四）审核 （3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或检查结果与出险事实是否相符。 （4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。 （四）审核 注意真实性及可靠性。如不同证明的常规格式、通常的叙述方式、章的规格。 注意与申请人对出险经过描述的对应性，是否存在不合理性。 公安、交管部门出具的事故证明上往往有对事件的描述及责任的认定。 工伤事故要求出具劳动部门的工伤事故责任认定书必要时进一步调查核实。 （四）审核 注意证明中记载的死亡原因、地点、导致死亡发生之疾病或事故发展情况。 出具机构的合法性（由公安部门或二级以上公立医院出具）、证明的规范性。 注意与出具人核实出险情况和出具背景。 （四）审核 《居民死亡医学证明书》由二级以上医疗机构签发，《居民死亡推断书》由各社区卫生服务中心、乡镇卫生院签发，《居民死亡确认书》由公安机关签发。 《居民死亡医学证明书》由卫生部统一规定格式，各级卫生行政部门统一管理，共分四联，第一联为出证单位存根；第二联为死亡个案信息联，由出证单位定期寄送所在地的县级疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭证；第四联为殡葬手续凭据。 （四）审核 11. 费用补偿型医疗保险审核 补偿型医疗保险属于损失补偿性质的业务，被保险人不应通过保险获得额外利益（依照条款执行）。 如医疗费用在我司全额赔付时，须收取医疗原始收据。 医疗险理赔给付时，应充分注意条款和协议的除外责任、等待期、既往史、比例给付、需社保基金支付的部分的有关特点和内容执行。 （四）审核 定额给付型医疗保险在我司赔付时，可审核医疗费原件后留存复印件，并在复印件上注明“已与原件核对无误”等字样和复印人签名，或提供收取收据原件机构加盖公章的复印件，并提供医院住院费用明细账单。 寿险理赔基础知识 一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项 （一）理赔的定义 理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。 理赔就是“有理由的赔付” 理赔就是申请、审核、给付的过程； 理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺； 理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现； 理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错误理赔。 （二）理赔的内容 身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费 （三）理赔的功能 实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。 （四）理赔的宗旨与原则 最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务 求实原则 公平原则 效率原则 保密原则 成本效益原则 遵纪守法原则 垂直管理原则 寿险理赔基础知识 一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项 （一）报案 （一）报案 （一）报案 接到下列报案案件必须展开即时调查： 1．同一保险事故死伤3人（含）以上或在当地有重大社会影响的。 2．单个保险标的在一次保险事故中，预计赔付金额在10万（含）元以上的案件。 3．对于重大疾病或患有慢性疾病的可疑医疗案件，报案时被保险人仍在医疗机构接受治疗的。 4．对保险事故责任认定具有重要作用的相关证据可能会在短时间内灭失的案件。 5．可能涉及犯罪行为、责任免除事项的案件。 6．其它认为需要展开及时调查的案件。 （二）受理 索赔申请时原则上留存原始资料，但是可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比，核实无误后由受理人员在复印件右上角空白处加盖“原件已核对”印章，并且受理人员和申请人（或代理人）签署姓名与日期。对理赔后整个保险合同效力终止的案件，应将保险合同原件收回。 （二）受理 对被保险人存活的保险金（高残、伤残、重大疾病、