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家庭经济困难学生认定申请表 院系：—专业：—年级：班级： 学生基本情况 姓名 性 别 出生年月 籍贯 身份证号 码 家庭 人口 手机号码 户口性质 口城镇口农村 详细通讯 地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 特殊 群体 类型 口1 .建档立卡贫困家庭学生口2.最低生活保障家庭学生 口3 .特困供养学生口4 .孤残学生 口5 .烈士子女口6 .家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 响庭济况关息 影家经状有信 □ 1.家庭人均年收入元。 口2.家庭遭受自然灾害情况：o 口3.家庭遭受突发意外事件： o 口4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：o 口5.家庭成员失业情况：o 口 6.家庭欠债情况： o 口7.其他情况：o （注：1.按实际情况勾选，并注明相应情况。2?请尽可能提供相应佐证材料。） 个人承诺 承诺内容： （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假， 愿承当相应责任尸） 学生本人（或 监护人）签字 年 月 日  班级 评议 建议 A.家庭经济特别困难口 B.家庭经济困难口 C.家庭经济一般困难口 D.家庭经济不困难口 陈述理由： 评议小组组长签字： 年 月日 院（系、 年级） 意见 经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示个工作日后， 口同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。建议调整为：； 调整理由：O 院（系）认定工作组（加盖部门公章）： 年 月 日 校级 认定 意见 经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实后， □同意工作组和评议小组意见。 口不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：; 调整理由：O （盖部门公章） 年 月日