基础护理学（第6版）第八章 医疗与护理文件.ppt

水的入量（ml） 水的出量（ml） 饮水 1000～1300 皮肤不感性蒸发 500 食物含水 700～900 呼吸道蒸发 350 代谢水 300 粪便排水 150 ? ? 肾脏排水 1000～1500 总量 2000～2500 ? 2000～2500 正常成年人每日水的出入量 （一）记录目的 了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据 常用于 大面积烧伤 大手术后 心脏病 肾病 肝硬化、腹水 休克 （二）记录内容——摄入量 饮水量 食物含水量 输入的液体量 （二）记录内容——排出量 尿量 大便量 呕吐量 咳血量 痰量 胃肠减压量 腹腔抽出液量 各种引流液量 伤口渗出量 出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . 日期 摄入物 含水量 （毫升） 排出物 含水量 （毫升） 签名 月日 时间 （二）记录内容——排出量 （三）记录方法 眉栏用蓝（黑）钢笔填写 7am～7pm用蓝（黑）钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写 记录均以ml为单位 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行 每12小时用蓝（黑）钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝（黑）钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内 四、特别护理记录单 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果 （一）记录内容 病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . 日期 时 间 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸次/分 血压 mmHg 入量 出量 病史处理记录 签名 项目 实入量ml 项目 实出量ml 特别护理记录单 （二）记录方法 眉栏用蓝（黑）钢笔填写 7am～7pm用蓝（黑）钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写 及时准确的记录病人的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字 病情及处理栏内详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名 每12小时用蓝（黑）钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结 病人出院或死亡后应归入病案保存 五、病室（交班）报告 由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化 病室交班报告 签字 签字 签字 ______ 病室交班报告 时间： 年－月－日 日班 中班 夜班 床号 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出： 诊断 出院： 转入： 死亡： 出院： 转入： 死亡： 出院： 转入： 死亡： 姓名 手术： 分娩： 病危： 手术： 分娩： 病危： 手术： 分娩： 病危： （一）书写要求 1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝（黑）钢笔书写，夜间用红钢笔书写 4.填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理 （一）书写要求 5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危” 6.注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名 （二）书写顺序 根据下列顺序，按床号先后书写 先填写当日离开病室的病人：即出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因与时间） 再写进入病室的病人：即新入院或转入病人（注明何科、何院转入） 最后写本班重点病人：即手术、分娩、重危及有异常情况的病人 （三）交班内容 出院、转出、死亡病人 说明离开时间，转出病人注明转何院何科，死亡病人注明抢救时间及其死亡时间 新入院或转入的病人 入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等 （三）交班内容 危重病人 生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等 已手术的病人 施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等 （三）交班内容 预手术、预检查和待行特殊治疗的病人 须注意事项、术前用药和准备情况等 产妇 产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况 老年、小儿和生活不能自理的病人 生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理 六、护理病历 在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应