基础护理学（第6版）第六章 病人的清洁卫生(1～3节).ppt

* * * * * * * * * * * * （五）压疮的治疗与护理 全身治疗与护理 积极治疗原发病 补充营养 进行全身抗感染治疗 加强心理护理 （五）压疮的治疗与护理 局部治疗与护理 分期 护理重点 Ⅰ期：淤血红润期 去除致病原因，保护局部皮肤，促进局部血液循环，防止压疮继续发展 Ⅱ期：炎性浸润期 保护皮肤，加强创面水疱内渗液的保护和处理，预防感染 Ⅲ期/Ⅳ期：溃疡期 清洁伤口，清除坏死组织，妥善处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染 （五）压疮的治疗与护理 局部治疗与护理 压疮评估及愈合监测 疼痛评估与处理 使用伤口敷料 伤口护理：清洗、清创 药物治疗 手术治疗 其他新兴治疗方法 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （一）压疮发生的原因 力学因素 压疮不仅由垂直压力引起，还可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所导致 （一）压疮发生的原因 力学因素 垂直压力 压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系 压疮发生与组织耐受性有关 （一）压疮发生的原因 力学因素 摩擦力 由两层相互接触的表面发生相对移动而产生 作用于皮肤，损害皮肤的保护性角质层 来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦 （一）压疮发生的原因 力学因素 剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力协同作用而成，与体位有密切关系 剪切力发生时，毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂，阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全层组织的血液供应，发生深层组织坏死 （一）压疮发生的原因 力学因素 剪切力 剪切力形成图 （一）压疮发生的原因 局部潮湿或排泄物刺激 潮湿致皮肤浸渍、松软，屏障作用削弱，易受损伤 必要的擦洗进一步清除天然保护皮肤的润滑剂，致皮肤易损性增加 （一）压疮发生的原因 营养状况 全身出现营养障碍→皮下脂肪减少/肌肉萎缩→压疮 骨隆突处受压缺乏肌肉和脂肪组织保护→压疮 过度肥胖→卧床时体重对皮肤压力大→压疮 （一）压疮发生的原因 年龄 老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象 体温升高 机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧严重 （一）压疮发生的原因 医疗器械使用不当 医疗器械：心电监护、吸氧面罩、呼吸机、气管切开导管、各种约束装置及矫正器 使用部位产生压力和（或）造成局部温湿度改变，进而发生不同程度的压疮 因医疗器械固定使接触部位皮肤破损隐秘而难以被及时发现 （一）压疮发生的原因 机体活动和（或）感觉障碍 活动障碍：自主活动能力减退或丧失→局部组织长期受压→血液循环障碍 感觉受损：机体对伤害性刺激反应障碍→保护性反射迟钝→长时间受压后局部组织坏死 （一）压疮发生的原因 急性应激因素 机体对压力的敏感性增加，压疮发生率增高 体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱 （二）压疮的分期 依损伤程度划分 Ⅰ期：淤血红润期 压疮初期，皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变 皮肤完整，表现红、肿、热、痛或麻木，出现压之不褪色红斑 （二）压疮的分期 Ⅱ期：炎性浸润期 皮肤表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，极易破溃。病人有疼痛感 （二）压疮的分期 Ⅲ期：浅度溃疡期 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织 表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重 （二）压疮的分期 Ⅳ期：坏死溃疡期 压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味 严重者引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命 （二）压疮的分期 （二）压疮的分期 难以准确划分的压疮（2007NPUPAP） 可疑深部组织损伤期压疮 不可分期压疮 （三）压疮的评估 1.危险因素 2.高危人群 3.易患部位 （三）压疮的评估 危险因素 皮肤状态 行为/行动能力 灌注及氧合 营养状态 皮肤潮湿度 其他：年龄、体温、感觉、血液学指标、健康状况 （三）压疮的评估 危险因素 风险评估工具 Braden危险因素评估表 Norton压疮风险评估量表 Braden危险因素评估表 项目/分值 1 2 3 4 感觉：对压力相关不适的感受能力 完全 受限 非常 受限 轻度 受限 未受损 潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续 潮湿 潮湿 有时 潮湿 很少 潮湿 活动力：身体活动程度 限制 卧床 坐位 偶尔 行走 经常 行走 评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险 Braden危险因素评估表 项目/分值 1 2