呼吸科教学查房[1].20080715.pptVIP

我国重症肺炎诊断标准 　 ① 意识障碍 ② 呼吸频率30次/分 　③ 血压 90/60mmHg 　④ PaO260mmHg PaO2/FiO2300 需要机械通气治疗 ⑤胸片显示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50% ⑥少尿 尿量20ml/h 或80ml/4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 * . 本病人特点 仅存在：胸片显示双侧或多叶受累， 入院48小时内病变扩大≥20% 生命体征平稳 多脏器损害无进行性加重 * . 思考题 肺炎主要应与那些疾病相鉴别？ * . 鉴别诊断 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞 5、非感染性肺部浸润 （肺不张、肺水肿 、肺间质纤维化、 肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎） * . 肺结核 结核中毒症状：乏力、午后低热、盗汗、 体重下降、倦怠感 痰中抗酸杆菌：阳性 PPD ： 阳性 结核抗体：阳性 肺部影像学： 基本特征性改变 抗结核治疗： 有效 * . 干酪性肺炎 X线正位片 ↑ * . 23/6-26/6肺部CT比较 肺CT23/6（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓 * . 特征性分析 经验治疗： 单一大环内酯类抗菌素治疗 疗效欠佳 国内多中心（17）研究提示： 肺炎球菌70%以上对大环内酯类抗菌素耐药 * . 印象诊断 病 原 学 : 多重病原体感染(MP、 G+) 解 剖 学: 双肺肺炎(多肺叶/多肺段/多形态) 患病环境: 社区获得性肺炎(CAP) * . 确立诊断 社区获得性肺炎 肺部混合性感染 支原体肺炎 细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大） * . 肺炎支原体肺炎 支原体肺炎是由MP引起的急性呼吸道感染 即“原发性非典型肺炎” 约占社区获得性肺炎的 15%- 30% 以儿童、青少年发病率高 有资料表明： 6- 10岁儿童占 60%以上 因大多成年人血清中已存在抗体 ,很少发病 近年来发现成人MP感染率有明显增多趋势 （与病原体变异有关） * . 流行病学 高危人群: 学龄前儿童、青年人(5-20岁) 发病环境：学校、家庭、部队及基层单、流行形势：散发或小规模流行 　　　　　接触感染率:25-75% 感染途径：飞沫经呼吸道吸入、接触 就治人群：仅占　2% * . 流行病学 患病人群特点 3 岁：呼吸道感染为主 5-20岁：支气管肺炎、肺炎为主 20岁以上：肺炎为主 * . 支原体显微镜下改变 支原体的大小通常为0.2~0.3μm，可通过滤菌器。无细胞壁，不能维持固定的形态而呈现多形性。细胞膜中胆固醇含量较多，约占36%，是保持细胞膜的完整性的，凡能作用于胆固醇的物质均可引起支原体膜的破坏而使支原体死亡 * . 临床症状 潜 伏 期：2—3周；缓慢起病 特点性症状：咽炎、气管炎、支气管炎症状 发热持续：1—3周，咳嗽可延长至6周 咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰 肺外表现：多在10天后发生，如鼓膜炎、中 耳炎、胃肠炎、溶贫、关节炎、 脑膜炎、周围神经炎、心包炎、 心肌炎、肝炎等 * . 本病例符合的临床特点 病史：半月前有下呼吸道感染患儿接触史 及疲劳和受凉史 症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛 入院后逐渐出现咳嗽加重 少量黄粘痰 体征：渐进性左下肺出现湿啰音 理化检查：MP 1:80(4/d) MP 1:320(10/d) AST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/L * . 感染特点 初期支原体感染 继发肺炎球菌感染 * . 请查房目的 诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS 并发症？ 治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案？ 完善那些检查？　 * . 思考题 该患住院治疗3天，体温下降不显， 仍持续