医疗卫生双随机监督信息卡(新).docx

医疗卫生双随机监督信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 医院□ 妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□疗养院□ 门诊部□　 诊所（学校医务室）□　村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□ 专科疾病防治机构□　 护理院（站）□　医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心□ 其他□ 三、监督检查形式 日常监督□ 专项监督□ 双随机□ 四、监督检查内容 1. 医疗机构资质管理 （1）执业许可证管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ （2）人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求 是□ 否□ 未检查□ （3）医疗机构诊疗活动管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ （4）健康体检管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 2. 医务人员管理 （1）医师管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （2）外国医师管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （3）香港、澳门特别行政区医师管理符合要求 是□ 否□ 未检查□合理缺项□ （4）台湾医师管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （5）乡村医生管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （6）护士管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （7）医技人员管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 3. 药品和医疗器械管理 （1）麻醉药品和精神药品管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （2）抗菌药物管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ （3）医疗器械管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 4. 医疗技术管理 （1）禁止临床应用技术管理符合要求 是□否□未检查□合理缺项□ （2）限制临床应用技术管理符合要求 是□否□未检查□合理缺项□ （3）医疗美容管理符合要求 是□否□未检查□合理缺项□ （4）临床基因扩增管理符合要求 是□否□未检查□合理缺项□ （5）干细胞临床研究管理符合要求 是□否□未检查□合理缺项□ （6）临床研究管理符合要求 是□否□未检查□合理缺项□ 5. 医疗文书管理 （1）处方管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ （2）病历管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ （3）医学证明文件管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 6. 质量管理 （1）医疗质量管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ （2）医疗事故管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ （3）院前急救管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 7. 精神卫生法管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 8. 中医机构管理符合要求 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 监督员1：＿＿＿＿ 监督员2：＿＿＿＿＿ 监督日期：□□□□年□□月□□日 任务类型：双随机抽查 报告人：＿＿＿＿ 填报审批人＿＿＿＿ 报告日期：□□□□年□□月□□日