近年国内医院感染案例启示及暴发报告.pptVIP

从这些案例你会想到什么？ 对照上述案例深思！ 医院感染管理工作中存在的隐患:例如:医护人员感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度成为摆设......医院感染随时可以发生!!! 试想一下，患者的医疗环境是否安全？ 这样我们能否过得安稳？ 第三十一页，共五十三页。 事件发生原因分析 发生多起医院感染的共性问题 （一）不重视医院感染和医疗安全 认识不足，重视不够，人员意识淡薄 （二）规章制度和工作规范不健全，不科学 缺失、陈旧 （三）监测、手卫生、清洗消毒隔离等医院 感染防控措施执行不力，落实不够 第三十二页，共五十三页。 事件发生原因分析 （四）医务人员医院感染防控和医疗安 全意识不全 （五）卫生行政部门存在不到位，存在 漏洞 第三十三页，共五十三页。 事件发生处理情况 全国通报批评 免去院长或主管副院长职务 撤销相关科室负责人职务 巨额经济赔偿 第三十四页，共五十三页。 诸多的事件告诉我们 医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！ 第三十五页，共五十三页。 二、预防医院感染的意义 提高治疗与手术的成功率 减少病人痛苦 提高床位周转率 减轻医疗护理工作负担 减少社会和个人经济负担 保障医疗安全，提高医疗质量 第三十六页，共五十三页。 全球医院感染状况 部分国家医院感染率 美国:5% 英国:7.5% 日本:5.8% 中国:9.7% 经济损失: 美国报道医院感染至少增加医疗费用40亿美元; 我国多家医院对医院感染的研究: 平均每例增加:医疗经费2400—3200元 住院日约15—18天 每年住院人数约5000万,医院感染率为9.7%,即485万左右人发生医院感染,费用增加约达150亿人民币。 第三十七页，共五十三页。 三、控制措施 发生医院感染暴发或流行趋势时,临床科室应采取哪些控制措施? 第三十八页，共五十三页。 院感暴发报告及处置 第一页，共五十三页。 一、医院感染事件通报 二、预防医院感染的意义 三、控制措施 主要内容 第二页，共五十三页。 一、医院感染事件通报 第三页，共五十三页。 一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。 换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来说，也是一场灾难！ 第四页，共五十三页。 在临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。” 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。 第五页，共五十三页。 感染后千疮百孔的手术切口 第六页，共五十三页。 谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发生手术切口感染 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 第七页，共五十三页。 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行