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直肠癌放射治疗靶区勾画 靶体积的定义 ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003) Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume 临床靶体积（Clinical target volume,CTV) 亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位） 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 如何勾画CTV 解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律 影像 参照2D靶区 CTV * 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 生物学：研究生命的科学，它既研究各种生命活动的现象和本质，探讨生物发生和发展的规律，又研究生物之间以及生物与环境之间的相互关系。 直肠解剖 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管 解剖 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中下段复发率高（～30％） 腹膜：是贴附于腹、盆壁内面、膈下面和腹盆脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，可分为脏、壁两层，具有分泌、吸收、防御、修复、保护和支持作用。 直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织 包裹：坏死灶如较大，或坏死物质难于溶解吸收，或不完全机化，最初由肉芽组织包裹，以后则为增生的纤维组织包裹。 直肠血供 直肠上动脉 （肠系膜下动脉） 直肠下动脉 （髂内动脉） 骶正中动脉 （腹主动脉） 直肠淋巴引流 上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过2.5cm几率＜2.5% 生物学：研究生命的科学，它既研究各种生命活动的现象和本质，探讨生物发生和发展的规律，又研究生物之间以及生物与环境之间的相互关系。 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌淋巴结转移规律 腹膜：是贴附于腹、盆壁内面、膈下面和腹盆脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，可分为脏、壁两层，具有分泌、吸收、防御、修复、保护和支持作用。 直肠淋巴结分区 MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结 MLN：直肠系膜淋巴结 向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2% ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 IMA ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 ULN转移者都有其他部位淋巴结转移 LLN：闭孔和髂内淋巴结  ELN：髂外淋巴结 ELN ILN：腹股沟淋巴结 Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors. ILN 直肠癌复发规律 盆腔淋巴结勾画 CI 髂总淋巴结 髂外淋巴结 左髂内动脉总动脉 右髂外动脉 II 髂外淋巴结 外侧组：髂外动脉外侧 前组：髂外静脉的前方 内侧组：髂内静脉的内侧和后方 髂内淋巴结 II EI 梨状肌 Obt 坐骨棘 Ing II 闭孔淋巴结 EI II Obt PS 右髂内动脉总动脉 右髂外动脉 PS Obt Ing II 骶前淋巴结 直肠癌放疗靶区勾画 必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前 直乙交界 直肠癌放疗靶区勾画 选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结 直肠癌放疗靶区照