《医疗保障》capture8 医院的医保经办服务.pptxVIP

??医疗保障 ??第八章医院的医保经办服务本章学习要点 ??8.1医院的医疗保障服务概述8.1.1医疗保障制度的最终产品是优质高效的医疗服务 ??8.1医院的医疗保障服务概述8.1.2医院医保管理部门的职责和作用 ??8.2医院提供的医疗保障服务流程8.2.1门（急）诊病人的医保服务 ??8.2医院提供的医疗保障服务流程8.2.2住院病人的医保服务 ??8.3医院的医疗保障资金管理8.3.1按服务项目付费按服务项目付费是医疗保障项目中最传统、也是运用最广泛的一种费用偿付方式，这种支付方式下，医院按照患者在接受医疗服务时所享受的各服务项目的价格和实际服务量与医疗保障管理部门结算。这种支付方式下，医院主要提供以下几种医保服务：第一，在每一特定的时期内，按照政府定价或者与其他医院联合或由医院协会与医疗保障主管部门协商每一服务项目的给付价格进行结算。第二，由于按服务项目付费对医生具有诱导需求的激励，医院医保部门要对医疗服务账单的合理性进行审核，并通过各种方式对医生进行教育，减少诱导需求现象的产生，防止出现检查、用药、治疗等服务项目不合理增加，住院时间延长以及高新医疗技术过度使用等情况。第三，对患者整个治疗过程中所消费的服务项目进行记录和归总。 ??8.3医院的医疗保障资金管理8.3.2按人头付费按人头付费是指医院与医疗保障管理机构事先核定出人均医疗费用，按合同约定的时限，根据定点医疗服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方一笔固定的服务费用。在此期间，定点医院和医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另外收费，这种方式实际上是一定时期的医疗费用的包干制。其优点是管理费用低，由于医院节余归己，超支自付，促使其自觉地采取控制费用的措施，用较低的医疗成本为更多的病人服务，鼓励医疗资源流向预防服务。但这种医疗保障资金管理方式可能导致医疗服务提供者为节约医疗费用而减少服务或降低服务质量。由于按人头付费多使用在初级卫生保健领域，即多用于医院所属社区卫生服务中心（站），因此在按人头付费的情况下，医院医保部门需要提供以下医疗保障服务：第一，按照各年度诊疗成本上涨情况，与医保经办部门协商人头费份额，保证医疗费用补偿充足。第二，由于按人头付费容易出现医生为节省费用而减少必要的服务、降低服务质量或拒绝重症患者等现象，因此，医院医保部门必须对相关情况进行监测，防止这种情况的出现，并及时处置可能出现的医患矛盾。第三，医院医保部门必须对每个社区卫生服务中心（站）所需负责的服务对象进行合理控制，防止患者向某一个中心（站）集中从而导致病人过多、医疗机构照顾不周以及降低医疗服务质量。 ??8.3医院的医疗保障资金管理8.3.3总额预算制总额预算制是指由各类医疗保障项目管理机构同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，“节余留用，超支不补”。其优点是手续简便，可降低管理成本，从机制上消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因，促进医疗机构行为的规范化，有效控制医疗费用的不合理增长。但是采用此机制可能出现医疗服务不足和医疗服务质量下降的现象。确定年度预算总额有一定困难，因为变动因素多，难以事先准确估计。采用这种付费方式，应注意几点：第一，总额预算制下，合理确定预算是有效实施的关键环节，因此，医院医保部门的重要职能之一就是科学计算预算总额，且每年按照情况变化进行调整，并最终与医保管理部门协商确定相应年度的预算总额。第二，总额预算制和按人头付费相似，医院和医生都具有不合理减少医疗服务供给、抑制需方合理医疗需求的动机，因此，医院医保部门必须通过多种方式防止这种情况的出现。第三，医院医保部门必须实时监控医疗服务质量，保障患者享有相应医疗待遇。 ??8.3医院的医疗保障资金管理8.3.4按病种付费（1）单病种付费。所谓单病种是指出院第一诊断(主要诊断)确定的疾病名称，单病种付费是医院按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式，支付额度一般由卫生行政部门或医保部门作出。其支付方式主要有包干病种费用结算(限定支付标准，所列病种均按该标准支付)和非包干病种费用结算(限定最高支付价格，高于该价格的费用医保不予支付，低于该价格的按实际发生的费用支付)。单病种付费可以认为是按病种付费方式的一种初级形式，我国目前有较多地区逐步采用了这种付费方式。?（2）按疾病诊断相关组(DRGs)付费。DRGs是美国发展起来的专门用于医疗保险付款制度的分类编码标准。对DRGs付费模式可以从三个层面进行理解：第一，作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；第二，DRGs分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；第三，它把医院对已经分类的疾病的治疗和所发生的费用联系起来，为确定付