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2023失血性休克的管理：生理学方法、时机和策略（第一部分） 出血性休克（HS）管理基于及时、快速、明确的出血源控制和失血补充。阻止任何命名和可见血管的出血是疗效和有效性的主要基本实践，也是必要的、必须的、挽救生命的步骤。失血补充用于预防缺血/再灌注毒血症，优化组织氧合和微循环动力学。HS的生理分类要求及时处理，并适合滴定低血压复苏策略和损伤控制手术”策略。在任何低血压但尚未出现严重休克时，身体对液体负荷试验的反应决定了采用保守治疗和准备手术或赶往手术室进行快速出血源控制之间的代偿和进展之间的分界点。给予高达总血容量的20%来补充非张力静脉回流量。在任何危急休克水平下，患者从一开始就表现出表明危重生理学和即将发生心脏骤停或心血管意外的迹象，挽救生命的反射达到最大值与远端灌注不足（血液、氧气和底物）之间的平衡仍处于敏感和微妙的平衡状态，容易受到任何微小变化或干扰变量的影响。在失血性心脏骤停中，生理问题的核心仍然是快速恢复足够的静脉回流，允许心脏通过胸骨切开术或前外侧开胸术的开放按摩将其泵回体循环，或者在体外复苏和诱导低温的夹紧胸部或腹部主动脉后自发地将其泵回体循环。这是防止大脑和心脏缺血性损伤的唯一方法。这只能通过直接方法快速有效地完成，如果出血来自腹部+/-下肢部位，则为挤压剖腹手术，如果出血来自胸部+/-上肢部位，则为快速胸骨切开术/前外侧开胸术。如果不先止血并重新填充心脏，任何进一步的行动都注定要失败。通过剖腹手术/开胸术直接控制出血源，同时或随后不久进行静脉再充盈，是两个重要的初始救生步骤。 自2010年以来，人们提出了失血性休克的生理分类，在概念上基于休克的正确定义、身体的自然止血机制、微循环/动脉血管系统的新发展、心脏/循环储备”的概念，以及基本的生理考虑，如耐受液体的低血压的意义。这是一个临床分类，与最佳管理时机和实施损伤控制手术（DCS）和滴定降压复苏（THR）非常吻合（图1和图2）。相关的是，它在混乱的文献中引入了一些秩序，如致死性三联症和损伤控制复苏等新名词，这些新名词没有产生任何实际效益。 Stave 川.Hypotensive shock transient responder for 20-30 min or Stave 川.Hypotensive shock transient responder for 20-30 min orHypotensive shock not responsive to fluid test load of 500 mLx2 Stage IV. Shock with heart and brain ischemic signs or total blood volume loss of 2 40% Stage V. Cardiac Arrest by Exsanguination 图1.失血性休克的诊断分类。 2.失血性休克的治疗分类。NOM=非手术治疗；PRC=红细胞；OT=手术室；CA=心脏;ARRESTSt-Y=胸骨切开术；TACC=胸主动脉交叉钳夹术；HR=低血压复苏；ERT=紧急复苏开胸术；ALT=前外侧开胸术；THR二滴定低血压复苏。 目前，只有通过经胸超声心动图(TTE)进行连续心输出量(CO)监测和体内外周微循环可视化才能增加预测代偿或失代偿程度的临床评估。并需要与组织缺氧评估(如ScvO2测量)相结合。 人工智能是可以帮助预测代偿、代偿的能力和代偿的持续时间。在人工智能在测量宏观和微观循环部分的实时休克动态方面变得更加完善和精密之前，管理和干预的时机仍然基于对与病人当前血流动力学失调程度相关的迹象的临床评估。 到目前为止，这项研究还在进行中。连续的、实时的动脉波形分析(AWFA)可以在标准生命体征之前提供早期出血检测和明显休克发生的迹象，并允许早期区分差的代偿者(即对失血的耐受性相对较低的人)和好”的代偿者。最近，共振拉曼光谱法在测量组织氧合方面取得了进展，它似乎与标准的传统方法如中心静脉血红蛋白氧饱和度(ScvO2)-样快速和准确。目前还没有任何方法可以方便、准确地实时测量心脏/循环系统储备和组织氧饱和度，以便做出完美的及时决策。 01、心脏储备和液体负荷试验 任何重症监护情况，无论是心源性休克、脓毒性休克还是HS,都 不能忽视三个基本的生理学概念：液体反应性试验、心脏/循环储备和微循环，特别是远端组织灌注所依赖的小动脉系统。 心脏储备，在HS的情况下用术语“循环储备更好地定义，是在运动期间可以泵出高于基线正常水平或用于补偿生理极限内的缺陷的最大血液量。心肌功能储备越低或变得越低，即心肌的健康部分能够根据弗兰克-史达林定律对舒张期静脉回流变化作出反应并增加收缩力泵衰竭后休克的可能性就越高。发生这种情况是因为顺应性降低导致左/右心室舒张末期压力增加，